沈新梅

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院） 江蘇 南京 21000）

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指經(jīng)外周靜脈穿刺，并將導(dǎo)管頭端放于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的深靜脈導(dǎo)管植入術(shù)。一次置管成功率高，保存時(shí)間長(zhǎng)，能夠避免患者經(jīng)常穿刺靜脈輸液而帶來(lái)的痛苦。血液科患者尤其是淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等以及腫瘤化療后易出現(xiàn)骨髓抑制,引起粒細(xì)胞缺乏（粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)＜1500/ul，簡(jiǎn)稱(chēng)粒缺）,粒缺患者PICC置管后皮膚感染及經(jīng)導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[1],正確的PICC操作規(guī)范以及術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要,本文總結(jié)了108例粒缺患者PICC置管后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月至2017年2月我院血液科108例住院患者，在住院期間均給予PICC導(dǎo)管留置，其中男62例，女46例，年齡由18至81歲，平均年齡(51.19士15.81)歲，其中急性自血病46例，慢性白血病急性病變26例，淋巴瘤18例,化療后出現(xiàn)重度骨髓抑制患者18例,所有患者均需進(jìn)行多療程化療，PICC管留置時(shí)間為60～175天，其中貴要靜脈置管59例，肘正中靜脈置管33例，頭靜脈置管16例。

1.2 方法

1.2.1 置管前護(hù)理 置管前，告知患者和家屬置管的目的，詳細(xì)告知手術(shù)的過(guò)程和預(yù)測(cè)需要置留的時(shí)間，簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 血管選擇 首先評(píng)估血管情況，觀察穿刺血管的位置、走向、彈性及充盈度，囑患者上臂外展90°，測(cè)量穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處的長(zhǎng)度，以及垂直下折到胸骨右側(cè)緣第3肋間隙的長(zhǎng)度。

1.2.3 置管過(guò)程 穿刺時(shí)操作規(guī)范，動(dòng)作輕柔，減少血管壁破損而導(dǎo)致血栓形成；置管后立即用肝素鈉稀釋液沖管，并記錄置管日期、操作者等相關(guān)事宜。

1.2.4 置管后護(hù)理 置管后密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)漏液、水腫，查看有無(wú)疼痛，監(jiān)測(cè)體溫。置管后三天內(nèi)避免大幅度動(dòng)作或運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)用繃帶加壓。正常情況下每周維護(hù)一次，如果有感染、松脫、污染甚至破損的情況下，縮短護(hù)理周期。在輸液完畢后，用10ml的肝素生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管正壓封管。保持穿刺部位干燥清潔。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）靜脈炎：穿刺點(diǎn)疼痛,穿刺血管處出現(xiàn)紅腫,靜脈有無(wú)條索或硬結(jié)樣改變。（2）導(dǎo)管相關(guān)感染畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，排除其它原因，導(dǎo)管拔除后癥狀消失。診斷依據(jù)參照美國(guó)感染病學(xué)會(huì)2009 年頒布的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理臨床指南,患者無(wú)明確器官感染病灶伴發(fā)熱等癥狀,導(dǎo)管頭培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管及靜脈采集血液培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一感染菌,導(dǎo)管穿刺點(diǎn)分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性。

2.結(jié)果

在108例患者中3例出現(xiàn)置管困難，發(fā)生率為2.78%；8例出現(xiàn)靜脈炎，發(fā)生率為7.41%；4例出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，發(fā)生率為3.70%；12例導(dǎo)管脫落，發(fā)生率為11.11%。32例導(dǎo)管入口處出現(xiàn)感染，發(fā)生率為29.63%；患者置管時(shí)間30天內(nèi)有1例出現(xiàn)導(dǎo)管感染，發(fā)生率0.93%，82例患者置管時(shí)間在30～120天，其中3例出現(xiàn)導(dǎo)管感染，發(fā)生率3.66%，68例患者置管時(shí)間在120～180天，其中4例出現(xiàn)導(dǎo)管感染，發(fā)生率5.88%；置管時(shí)間＜30天發(fā)生率1/108，置管時(shí)間30～120天發(fā)生率3/82，置管時(shí)間120～180天發(fā)生率4/68。

3.討論

隨著腫瘤發(fā)病率的逐年升高,化療患者引起的骨髓抑制從而導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏的并發(fā)癥愈來(lái)愈多，粒缺患者的抵抗力明顯下降，PICC置管的長(zhǎng)期留置可能可能增加發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床護(hù)理工作中對(duì)于此類(lèi)患者的PICC置管后護(hù)理對(duì)于減少相關(guān)的并發(fā)癥尤為重要[2]。本文通過(guò)觀察我科近期住院的粒細(xì)胞缺乏患者PICC置管并發(fā)各種感染的發(fā)生率，發(fā)生穿刺處局部皮膚感染的發(fā)生率29.63%。

PICC置管的時(shí)間與相關(guān)感染的發(fā)生密切相關(guān)，置管＜30天的粒缺患者發(fā)生導(dǎo)管感染的概率較低僅為0.93%，與非粒缺患者類(lèi)似；隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)尤其是超過(guò)120天后出現(xiàn)導(dǎo)管感染的概率明顯增加達(dá)到5.88%，提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)于置管超過(guò)120天的粒缺患者應(yīng)該高度警惕導(dǎo)管感染的發(fā)生，密切監(jiān)測(cè)體溫、血象。導(dǎo)管相關(guān)感染尤其是出現(xiàn)菌血癥感染的患者多數(shù)先出現(xiàn)皮膚感染的征象，包括置管處皮膚紅腫、創(chuàng)口滲出增加，PICC護(hù)理過(guò)程中應(yīng)密切觀察置管處皮膚的細(xì)微變化，建立皮膚感染的早起預(yù)警機(jī)制[3]。及時(shí)調(diào)整護(hù)理頻次，必要時(shí)考慮拔除PICC導(dǎo)管，避免發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)的血源感染。

總之，粒缺患者進(jìn)行PICC置管安全、簡(jiǎn)單、可靠,通過(guò)綜合護(hù)理，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通和提高患者保護(hù)PICC管的意識(shí)，可減少并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)粒細(xì)胞缺乏患者的治療具有積極的意義。

【參考文獻(xiàn)】

[1]錢(qián)玉蘭，陸勤美，張?zhí)m鳳，等。實(shí)施健康教育路徑對(duì)PICC置管病人導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和自我管理能力的影響。護(hù)理研究2014，28（5）；1602-1603。

[2]白血病患者64例應(yīng)用改良的PICC的護(hù)理體會(huì)。護(hù)理園地，2012；11（2）：214.

[3]孫茂紅。200例腫瘤患者PICC護(hù)理。當(dāng)代護(hù)士，2011（6）：135.