余江平 王安民

（綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)保辦 四川 綿陽 621000）

一直以來，醫(yī)保都在醫(yī)改的過程中發(fā)揮著重要作用，醫(yī)保支付方式更是醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)。不同的醫(yī)保支付方式會(huì)引起不同的醫(yī)療行為，導(dǎo)致不同的經(jīng)濟(jì)后果[1]。因此，醫(yī)保支付方式是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》[2]，對(duì)下一步全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革做出部署，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降，醫(yī)保支付方式改革刻不容緩。

綿陽市中心醫(yī)院作為川西北區(qū)域醫(yī)療中心，多年來，秉承著以病人為中心，醫(yī)、患、保共贏的理念，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家醫(yī)改方針政策，在醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)及管理工作中不斷創(chuàng)新。作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，我院主動(dòng)踐行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，積極探索與之相適應(yīng)的醫(yī)保管理模式，在控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)以及提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)方面初見成效，同時(shí)也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

1.轉(zhuǎn)變觀念，將醫(yī)保支付方式改革上升至戰(zhàn)略高度

自醫(yī)改以來，我院就樹立了“醫(yī)、患、?！比焦糙A的醫(yī)保管理理念，高度重視醫(yī)保管理工作。我們深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)保是醫(yī)改的主要抓手，醫(yī)保工作既是民生工程，又直接關(guān)系到醫(yī)院的生存與發(fā)展，是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。同時(shí)，醫(yī)保質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量同樣重要，醫(yī)保質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量有著相互促進(jìn)的作用。因此，我們將強(qiáng)化醫(yī)保管理與落實(shí)支付方式改革列入醫(yī)院的“十三五”發(fā)展規(guī)劃，從戰(zhàn)略層面推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程。事實(shí)上，通過多年的實(shí)踐與探索，我院已經(jīng)建立和完善了一系列規(guī)范完整的醫(yī)保管理制度、管理措施和服務(wù)流程，通過對(duì)醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量的審核監(jiān)督倒逼醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，成效顯著。

2.多部聯(lián)動(dòng)，為醫(yī)保支付方式改革奠定管理基礎(chǔ)

為了更好地執(zhí)行和落實(shí)醫(yī)改政策，我們建立了多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，共同解決醫(yī)改進(jìn)程中出現(xiàn)的問題，為支付方式改革的推進(jìn)奠定了管理基礎(chǔ)。

2.1 院內(nèi)聯(lián)動(dòng)

我院對(duì)內(nèi)建立多部門協(xié)作的管理機(jī)制。2010年我院成立了“醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量管理委員會(huì)”，由醫(yī)保、收費(fèi)、醫(yī)務(wù)、臨床、護(hù)理、醫(yī)技、信息等多個(gè)部門組成。在臨床科室還設(shè)立了兼職“醫(yī)保管理員”崗位，創(chuàng)造性地建立了院級(jí)、科級(jí)、全員參與的三級(jí)管理模式。通過多部門合作的委員會(huì)管理模式，醫(yī)保管理不再只是醫(yī)保科一個(gè)部門的工作，而是每個(gè)科室和每名醫(yī)務(wù)工作者的共同職責(zé)。

2.2 院外聯(lián)動(dòng)

我院對(duì)外搭建與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作的平臺(tái)。2015年在省內(nèi)各地市州級(jí)醫(yī)院中率先成立了由醫(yī)院醫(yī)?？浦魅魏透骷?jí)醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)共同組成的“綿陽市醫(yī)院醫(yī)保管理專業(yè)委員會(huì)”，建立了良好的溝通會(huì)商機(jī)制，通過這種方式醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)將執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題和建議順暢地傳達(dá)到醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，積極參與到對(duì)醫(yī)保政策的建議與制定中，充分發(fā)揮了行業(yè)引領(lǐng)作用。

3.創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，為醫(yī)保支付方式改革創(chuàng)造前提條件

在執(zhí)行醫(yī)改政策的過程中，為了適應(yīng)醫(yī)改新常態(tài)，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，我院與綿陽市醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商聯(lián)動(dòng)，在省內(nèi)率先開展內(nèi)科日間治療病房、外科日間手術(shù)、擇期手術(shù)的預(yù)約住院等創(chuàng)新性的服務(wù)模式，這些模式為醫(yī)保支付方式改革積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

2008年我院開始了腫瘤放療、化療的日間治療模式，治療期間產(chǎn)生的費(fèi)用按住院報(bào)銷政策執(zhí)行。該模式的開展使得我院腫瘤病人的平均住院日降低了10天，腫瘤科床位周轉(zhuǎn)次數(shù)增加了11.6次，一個(gè)治療周期節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用4千余元[3]。

2011年以來，我們先后開展擇期手術(shù)的預(yù)約住院制及內(nèi)科腫瘤初診的預(yù)約住院制，即術(shù)前檢查及內(nèi)科腫瘤確診前相關(guān)檢查在門診進(jìn)行，發(fā)生的符合報(bào)銷政策的檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用合并計(jì)算，按醫(yī)保政策報(bào)銷。該模式的推廣運(yùn)用不僅縮短了住院時(shí)間，降低了手術(shù)病人的在院術(shù)前等候現(xiàn)象，還提高了護(hù)理、床位等醫(yī)療資源的使用效率。目前我院70%的擇期手術(shù)都實(shí)施預(yù)約住院制，每年通過預(yù)約住院模式開展的擇期手術(shù)累計(jì)2萬余臺(tái)。每位患者平均節(jié)約床位費(fèi)等基礎(chǔ)醫(yī)療費(fèi)用200元以上，年累計(jì)節(jié)約400余萬元。同時(shí)，我們將預(yù)約住院制推廣到內(nèi)科腫瘤病種，讓更多的參保病人受益，節(jié)約了醫(yī)?；稹?/p>

2014年以來，我院創(chuàng)新性地開展了單病種日間病房治療模式，對(duì)肢體功能障礙治療性康復(fù)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、白內(nèi)障、膽結(jié)石腹腔鏡等36個(gè)內(nèi)、外科單病種實(shí)施日間病房治療醫(yī)保管理新模式，即根據(jù)臨床路徑對(duì)患者按照日間治療的模式進(jìn)行管理，治療期間產(chǎn)生的費(fèi)用按住院政策報(bào)銷。單病種日間治療模式縮短了患者的無效住院時(shí)間，充分提高了床位使用周轉(zhuǎn)率[4]，同時(shí)降低住院費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)?；穑Ｕ狭藚⒈２∪说暮戏ɡ?。

2016年，我院新增了4個(gè)內(nèi)科預(yù)約住院病種，將預(yù)約住院制擴(kuò)展至更多病種，方便了參保病人就醫(yī)，也進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療行為。

4.主動(dòng)探索，為醫(yī)保支付方式改革開辟實(shí)施路徑

在前期的醫(yī)保管理實(shí)踐基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床路徑和單病種管理的經(jīng)驗(yàn)，我院主動(dòng)探索醫(yī)改政策鼓勵(lì)實(shí)施的付費(fèi)方式，并積極開展實(shí)踐。

4.1 按床日付費(fèi)

2016年，我院主動(dòng)申請(qǐng)對(duì)肢體功能障礙醫(yī)學(xué)康復(fù)治療進(jìn)行單病種床日限額付費(fèi)管理，納入該管理模式的病種包括截癱、偏癱、四肢癱及小兒腦癱等，并且需要滿足如下條件：病情相對(duì)穩(wěn)定，具備明確住院康復(fù)指征，當(dāng)天完成診療后可以自行或家屬協(xié)助返家的患者；基礎(chǔ)疾病單一，無并發(fā)癥，生命體征穩(wěn)定的恢復(fù)期患者；發(fā)病后疾病過程未超過6個(gè)月；小兒腦癱年齡小于2歲。該類治療期間，不按照傳統(tǒng)的收費(fèi)模式對(duì)患者進(jìn)行收費(fèi)。具體來說，就是不收取床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等費(fèi)用，而是根據(jù)其住院時(shí)間限額付費(fèi)，即一個(gè)疾病過程前3月200元/人日限額，后3月160元/人日限額。該類型的服務(wù)模式既解決了慢性病醫(yī)療康復(fù)治療病人床位資源緊張的困境，方便病人就醫(yī)，也優(yōu)化配置了醫(yī)療資源，同時(shí)節(jié)約基礎(chǔ)醫(yī)療費(fèi)用70余元/人/天。

4.2 按病種付費(fèi)

根據(jù)相關(guān)政策要求，我院針對(duì)新農(nóng)合病人，目前已經(jīng)開展了20個(gè)單病種的臨床路徑管理，對(duì)白內(nèi)障手術(shù)、惡性腫瘤手術(shù)等實(shí)行臨床路徑的單病種采取定額付費(fèi)的方式進(jìn)行結(jié)算。2016年，有超過一千名患者通過該種結(jié)算方式享受在院直報(bào)服務(wù)。按病種付費(fèi)方式的實(shí)施規(guī)范了醫(yī)療行為，避免了過度醫(yī)療的發(fā)生[5]，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參?；颊摺⑨t(yī)保管理機(jī)構(gòu)三方共贏的目的。

5.病種費(fèi)用成因分析

我院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作，針對(duì)單純闌尾炎、疝修補(bǔ)、膽結(jié)石、白內(nèi)障、突發(fā)性耳聾等單病種的費(fèi)用組成進(jìn)行費(fèi)用成因分析，研究不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同時(shí)期參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)用材料費(fèi)、藥品費(fèi)、檢驗(yàn)檢查費(fèi)存在的差異是決定醫(yī)療費(fèi)用高低的重要因素。因此，通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的開展，落實(shí)臨床診療指南使用，推進(jìn)臨床路徑實(shí)施，建立醫(yī)保醫(yī)師制度來規(guī)范醫(yī)療行為，開展日間治療和擇期手術(shù)預(yù)約住院制等新的醫(yī)療服務(wù)模式是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的有效措施，也為醫(yī)保按病種付費(fèi)及制定約束和激勵(lì)機(jī)制提供科學(xué)參考。

6.思考與展望

在落實(shí)醫(yī)保支付方式改革政策的過程中，我院轉(zhuǎn)變觀念，多個(gè)部門聯(lián)動(dòng)，創(chuàng)新模式，主動(dòng)探索，在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制就醫(yī)費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、緩解“住院難、看病貴”局面等方面進(jìn)行了實(shí)踐與探索，并通過醫(yī)保改革實(shí)踐提升了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。但是，我院目前對(duì)按病種付費(fèi)病種的管理還處在粗放管理的階段，同時(shí)按病種付費(fèi)的病種還相對(duì)較少，并且停留在新農(nóng)合病人層面。

目前，我國醫(yī)改進(jìn)入“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的新階段，控制醫(yī)院規(guī)模和醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是新常態(tài)。一方面，如何通過多元復(fù)合式付費(fèi)方式改革使醫(yī)?；鸬姆峙浜褪褂酶雍侠硎轻t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨的挑戰(zhàn)；另一方面，推行慢性病管理、分級(jí)醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、康復(fù)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療等醫(yī)療新模式，依托醫(yī)保政策，在提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量的同時(shí)，創(chuàng)新管理與服務(wù)模式，為參保病人提供精準(zhǔn)化、差異化的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，更是未來醫(yī)院醫(yī)保管理的方向。