陳展明 高寶華 王良山

七氟烷和地氟烷在鼻咽部手術(shù)患者麻醉中的作用比較

陳展明 高寶華 王良山

目的 探討七氟烷和地氟烷在鼻咽部手術(shù)患者麻醉中的作用比較。方法 擇期行鼻咽部手術(shù)患者60例（ASAⅠ至Ⅱ級），隨機分為七氟烷組（S組）和地氟烷組（D組）。靜脈誘導(dǎo)氣管插管后S組吸入七氟烷，維持最低肺泡有效濃度（MAC）1.0左右，D組吸入地氟烷，維持MAC1.0左右。兩組均靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg /（kg.min），控制平均壓降幅為基礎(chǔ)壓力的20%左右。記錄兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)數(shù)據(jù)、停藥后自主睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間和術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。對兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)期進行比較。結(jié)果 術(shù)后恢復(fù)期睜眼時間和拔管時間S組＞D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 七氟烷和地氟烷均可安全用于鼻咽部手術(shù)患者麻醉維持。地氟烷在鼻咽部手術(shù)患者早期恢復(fù)中有優(yōu)勢。

麻醉 七氟烷 地氟烷 鼻咽部手術(shù)

選擇行鼻咽部手術(shù)患者，擬靜脈誘導(dǎo)氣管插管后，分別使用七氟烷和地氟烷麻醉維持，復(fù)合瑞芬泵注控制性降壓，觀察術(shù)中血流動力學(xué)指標，評價術(shù)后蘇醒時間和質(zhì)量，比較兩者效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2014年2至5月?lián)衿谛斜茄什渴中g(shù)患者60例，隨機分為七氟烷組（S組），男18例，女12例；平均年齡（35.3±10.5）歲。地氟烷組（D組），男17例，女13例；平均年齡（33.6±12.4）歲。各30例。本項目經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，于全身麻醉下行鼻咽部手術(shù)患者，年齡18～60歲，性別不限。 排除標準：存在吸入麻醉禁忌證，如惡性高熱或運動神經(jīng)元疾病史；氣道高敏患者，如哮喘或大量吸煙病史。若術(shù)中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)需特殊處理、臨時改變手術(shù)或麻醉計劃，則剔除。兩組患者的年齡、性別、身高、體重、手術(shù)時間和瑞芬太尼用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均未術(shù)前藥。常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、氣道峰壓和麻醉氣體濃度。兩組麻醉誘導(dǎo)相同：靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg、依托咪酯0.3mg/ kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，氣管插管后連接麻醉機控制呼吸，設(shè)定潮氣量8ml/kg，吸呼比1:2，調(diào)節(jié)呼吸頻率，目標ETCO2為35～40mmHg。麻醉維持：S組吸入七氟烷Ohmeda 210型麻醉機，維持MAC1.0左右，D組吸入地氟烷Tec6型地氟烷蒸發(fā)器，維持MAC1.0左右。兩組靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），降幅為基礎(chǔ)壓力的20%左右，若低于標準值可分次應(yīng)用麻黃素提高血壓，若高于標準可分次應(yīng)用尼卡地平降低血壓。術(shù)中每5min記錄數(shù)據(jù)。手術(shù)結(jié)束后，增加氣體流量至10L/min，快速洗出至MAC降至0.1%?；謴?fù)自主呼吸后，以正常音量，每隔1min喚醒患者。待患者自主呼吸節(jié)律恢復(fù)，VT＞5ml/kg，RR＞12次/min，可按指令行動如睜眼、握手，咳嗽反射良好時吸痰并拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標 記錄入手術(shù)室后平臥10min（T0），誘導(dǎo)插管后5min（T1），吸入10min（T2），吸入30min（T3）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、動脈血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、氣道壓力（Pmax）。記錄停藥后自主睜眼時間、拔管時間，記錄拔管后按指令咳嗽、吞咽功能恢復(fù)時間，記錄術(shù)后惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件。計量資料以（x±s）表示，用方差分析，用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同觀察時間點HR、MAP、SpO2、PETCO2、Pmax比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 D組患者蘇醒期自主睜眼時間、拔管時間和咳嗽、吞咽功能恢復(fù)時間明顯短于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）見表1。

表1 兩組蘇醒期指標的比較［min，（x±s）］

2.3 兩組患者術(shù)后肺水腫、術(shù)后惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較（n）

3 討論

鼻咽部手術(shù)區(qū)域血供豐富，術(shù)中常有控制性降壓需要，可能延長蘇醒時間；術(shù)后恢復(fù)期手術(shù)部位少量滲血，分泌物增加，上呼吸道組織不同程度地腫脹，對清醒質(zhì)量要求高。因此有必要尋找快速、安全蘇醒的麻醉方法和合適的麻醉藥物。部分清醒的患者存在咳嗽、吞咽功能障礙。良好的吞咽、咳嗽功能可以有效清除呼吸道分泌物，保證呼吸道安全，并減少惡心、嘔吐的發(fā)生率。

本資料應(yīng)用吸入七氟烷或地氟烷聯(lián)合瑞芬太尼，均可達到術(shù)中控制性降壓的作用，滿足鼻咽部手術(shù)的要求。在蘇醒的過程中作者觀察到應(yīng)用地氟烷，恢復(fù)更有優(yōu)勢。患者術(shù)后睜眼時間和拔管時間地氟烷組均明顯短于七氟烷組，按指令咳嗽、吞咽功能恢復(fù)時間，地氟烷組也有優(yōu)勢。地氟烷的血/氣分配系數(shù)在現(xiàn)有的吸入麻醉藥中最小，可精確地控制肺泡濃度，快速調(diào)節(jié)麻醉深度。麻醉后早期和后期恢復(fù)均較快，術(shù)后心理活動和認知功能恢復(fù)較好，主觀功能受損輕［1］。地氟烷用于日間手術(shù)和短期住院手術(shù)，效果好。研究認為，地氟烷用于年老、肥胖患者有可靠的療效，也有研究表明術(shù)中麻醉維持七氟烷0.9MAC，地氟烷0.6MAC可取得穩(wěn)定的血流動力學(xué)，術(shù)后蘇醒速度地氟烷是七氟烷的2倍［2］。研究認為七氟烷在心血管方面為劑量依賴性的血管擴張，本資料中觀察到S組患者隨著MAC值的升高，心率減慢，血壓下降。地氟烷對迷走神經(jīng)的抑制大于對交感神經(jīng)的抑制，存在明顯的交感神經(jīng)興奮作用。高體積分數(shù)吸入地氟烷或突然增加吸入體積分數(shù)時，易出現(xiàn)交感興奮，表現(xiàn)為心率、血壓短暫而急劇升高［3］。拔管后七氟烷和地氟烷的蘇醒時間不同，其原因可能是七氟烷容易蓄積于體內(nèi)脂肪組織。在鼻咽部手術(shù)患者中采用七氟烷和地氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持均可達到控制性降壓，有效減少術(shù)中出血。鼻咽部手術(shù)患者易發(fā)生呼吸道不良事件，對清醒質(zhì)量要求高，地氟烷因其更短的蘇醒拔管時間和快速的咽部反射功能恢復(fù)，可能比七氟烷更適合于在這類手術(shù)患者中應(yīng)用。

1 劉華,阮林,劉葉.地氟烷和七氟烷用于兒科麻醉后恢復(fù)的Meta分析.循證醫(yī)學(xué),2013,13(3):166～172.

2 Dupont J,Tavernier B,Ghosez Y,et al.Recovery after anesthesia for pulmonary surgery:desflurane,sevoflurane and isoflurane.British Journal of Anaesthesia 1999,82(3):355～359.

3 杭雁南.地氟烷的藥理和臨床應(yīng)用進展.上海醫(yī)學(xué),2010,33(4): 298～303.

361022 福建省廈門市長庚醫(yī)院麻醉科