王雪娜 陳霞

（1大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液科 遼寧 大連 116011）

（2大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放療科 遼寧 大連 116011）

造血干細胞移植（HSCT）已經成為血液惡性疾病等人類疾患的一種規(guī)范化治療手段，其核心是使干細胞在體內形成良好功能進而治愈疾病[1]。是治療和治愈惡性血液病、重度再生障礙性貧血、某些實體瘤的最有效方法之一[2]。在移植技術不斷發(fā)展的同時也需要護理全程、有效、系統(tǒng)的跟進。現(xiàn)將我科2015年1月—2017年12月26例HSCT患者護理體會報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選取HSCT患者26例，男18例，女8例，年齡16～61歲。其中急性非淋巴細胞白血病2例，急性淋巴細胞4例，淋巴瘤12例，多發(fā)性骨髓瘤8例；自體移植20例，非親緣造血干細胞移植6例。

1.2 治療方法

所有患者采用異基因或自體HSCT，根據疾病選擇相對應治療方案，患者接受3～7d的預處理治療后，間隔24～48小時后行造血干細胞輸注。

2.護理

2.1 保護性隔離

旨在為患者提供嚴格的無菌環(huán)境，防止粒細胞缺乏患者院內感染的發(fā)生，降低患者的感染率及病死率。

2.1.1 病室和物品要求 移植患者需入住百級層流凈化倉，房間內壁及物體表面均需500mg/L的含氯消毒劑擦拭2次/日，間隔時間大于6小時。所有物品根據其材質可選用高壓蒸汽滅菌、酒精擦拭、紫外線照射及環(huán)氧乙烷消毒方法。

2.1.2 工作人員要求 工作人員進倉前應做好清潔洗澡，提前剪短指甲，不佩戴首飾和手表，使用無菌生理鹽水漱口。穿無菌內衣，戴口罩和帽子，做到有效遮擋。

2.2 預處理期的護理

預處理是HSCT的重要組成部分，其目的是盡可能的殺死體內的異常細胞或腫瘤細胞，抑制或摧毀患者體內的免疫系統(tǒng)，為造血干細胞的植入提供條件。

2.2.1 消化道癥狀護理 惡心、嘔吐、食欲不振是移植患者在預處理階段最常見的癥狀。根據胃腸道反應分級：0級為無，Ⅰ級為惡心，Ⅱ級為輕度嘔吐，Ⅲ級為嘔吐需治療，Ⅳ級為嘔吐無法控制。在預處理方案中一般都涵蓋止吐藥物，以預防或減少消化道癥狀。可以建議患者進清淡、易消化飲食，可少量多餐。

2.2.2 藥物副作用的觀察 使用環(huán)磷酰胺類藥物應預防出血性膀胱炎的發(fā)生，靜脈堿化和水化交替同時間隔4小時推注美司那，鼓勵患者多飲水，3000ml/日以上，監(jiān)測尿PH值，保持在7-8之間。免疫抑制劑的應用會引發(fā)肝靜脈閉塞綜合征（HVOD），應每日定時監(jiān)測體重和腹圍，準確記錄24小時液體出入量，注意出入平衡。他克莫司和環(huán)孢菌素因其蓄積效用，應注意監(jiān)測血藥濃度。馬利蘭應提前給予抗驚厥藥物以預防癲癇的發(fā)生，并關注神經毒性和粘膜損傷的發(fā)生。

2.3 造血干細胞回輸的護理

回輸前應用抗過敏藥物，選用單獨的靜脈通路，生理鹽水前后沖管。未經處理的新鮮外周干細胞，選擇無濾網的輸液器輸注。-80度凍存的造血干細胞在37度的水浴箱內溶解后，輸注同前，應選用帶濾網的輸液器輸注。凍存的干細胞中含有二甲基亞砜，它主要通過肺臟代謝，協(xié)助患者坐位或半臥位，在輸注過程中指導其正確呼吸方法，鼻吸氣口呼氣。而且二甲基亞砜對心肌也有一定的毒性作用。大量輸入體內可引起惡心、嘔吐、過敏反應、劇烈頭痛、胸悶或血壓升高等不良反應，在輸注的過程中全程嚴密監(jiān)測生命體征并聽取患者主訴。若患者出現(xiàn)上述異常情況，可暫緩輸注。待癥狀好轉再進行輸注。輸注后監(jiān)測尿常規(guī)。

2.4 移植后的護理

2.4.1 病情觀察 病情觀察是移植護理中重要的組成部分，護士直接面對患者能收集到第一手的客觀資料。及時、準確發(fā)現(xiàn)病情變化提供給醫(yī)生，能及早給予積極的干預和治療措施。

2.4.2 感染護理 感染是HSCT中病人中常見的并發(fā)癥和主要死亡原因之一。因為處于免疫系統(tǒng)功能異常和骨髓受抑期間，其臨床出現(xiàn)的癥狀不明顯，但病情進展快，對護理工作提出很高的要求。在保證全環(huán)境保護的同時，重點監(jiān)控環(huán)節(jié)是口腔、肛周、穿刺點和皮膚情況，每班詳細交接，認真評估，預防為主。具體工作內容是患者每日五官消毒；餐后立即用生理鹽水與復方氯己定交替漱口，定時涂抹制霉菌素或碘甘油；便后或睡前坐浴；患者每兩日進行擦浴一次，每周二次更換被服和患服。密切觀察生命體征，注意有無咳嗽、咳痰、尿頻、尿急和腹瀉等癥狀。給予患者無菌高壓餐，飲用水復熱2遍，有效預防腸道感染。

2.4.3 移植物抗宿主?。℅VHD）護理 移植物抗宿主?。℅VHD）是異基因HSCT的主要并發(fā)癥之一，對預后和患者的生活質量的影響至關重要。臨床常以發(fā)生的時間來界定GVHD的類型，發(fā)生在移植后2周內稱為超急性GVHD，移植后100天內稱為急性GVHD，反之則稱為慢性GVHD。急性GVHD最常和最早受累的器官是皮膚，其表現(xiàn)為手掌和（或）腳掌局部皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹。

2.5 心理護理

HSCT是一個系統(tǒng)的復雜的治療過程，移植前應全面的詳細的向患者和家屬介紹移植的流程，需要配合的事項，可能發(fā)生的問題。對患者和家屬的心理做好提前準備。對于思想負性情緒過多的患者，可以選用成功患者的范例，采用面對面的交流形式，會對患者的心理起到更好的疏導作用。

3.結果

26例造血干細胞移植患者均順利出倉，其中一例在3個月后出現(xiàn)出血性膀胱炎，最后死亡。

4.小結

綜上所述，造血干細胞移植已經越來越廣泛地應用于治療血液病，在造血干細胞移植患者免疫功能的重建過程中，勢必要經歷各個階段的考驗，及時觀察病情，落實好治療和護理措施，關注患者心理狀態(tài)，前瞻性、全面性和系統(tǒng)化護理措施能最大程度降低或減少移植并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進患者的康復。