何國平 熊江琴 茍小霞 付麗 陳曦 王素華

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 貴州 遵義 563003）

頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，存在重要神經(jīng)血管，通過手術(shù)達到根治性切除腫瘤較難，而放化療是除外科手術(shù)以外治療最有效的方法，70%以上的頭頸部腫瘤患者需要同期放化療治療。由于疾病本身及放化療不可避免引起的口咽黏膜反應(yīng)，患者出現(xiàn)吞咽困難，影響進食，使營養(yǎng)攝入不足，從而引起機體的營養(yǎng)不良[2]，導(dǎo)致治療中斷，住院時間延長，增加患者的痛苦。對于頭頸部腫瘤存在營養(yǎng)不良及吞咽困難的患者，確保治療期間營養(yǎng)的攝入尤為重要。靜脈補充營養(yǎng)，其營養(yǎng)吸收差、費用較高。經(jīng)皮胃造瘺術(shù)具有操作便捷、創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生小、吸收較好、家庭護理較方便等特點，為吞咽患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持，提高生活質(zhì)量。以我科收治的52例頭頸部惡性腫瘤患者進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1.一般資料

男性45例，女性7例，年齡51～70歲，平均年齡為（55.3±5.6）歲；喉癌16例、鼻咽癌25例、下咽鱗癌7例、舌底癌4例?；颊叨即嬖谕萄世щy，以靜脈營養(yǎng)為主，全部患者符合腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥。

2.護理

2.1 術(shù)前護理

評估病情，告知患者及家屬PEG的目的、方法及其注意事項消除緊張情緒、恐懼心理。完善相應(yīng)常規(guī)檢查、術(shù)前禁食12h，禁飲8小時，確保胃排空。

2.2 術(shù)中護理

送患者至胃鏡室進行置管，告知術(shù)中可能會出現(xiàn)惡心、腹痛、腹脹等不適，可以通過深呼吸緩解。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 飲食的護理：術(shù)后禁食24小時，觀察造瘺管是否通暢及滲液。每次注入食物前，檢查胃管位置，抽殘余量，不能大于100ml。注入30ml溫開水后再注入食物。予以高蛋白、高維生素、高熱量飲食，溫度為39～41度，避免黏膜燙傷或者溫度過低引起腹瀉，完后注入30ml溫開水沖洗胃管；未經(jīng)造瘺管注食，也要注射溫開水防堵塞。注食時抬高床頭，病人半臥位或坐位，以減少食物反流。

2.3.2 造瘺管及周圍皮膚護理：造瘺管固定松緊適宜，避免過松或過緊，定時消毒造瘺口周圍皮膚、更換敷料，保持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥。妥善固定導(dǎo)管，以防脫出或內(nèi)移。定期測量管道的長度。

2.3.3 拔管或換管：放化療結(jié)束后4～6周，患者經(jīng)口進食順利，體重逐漸增加，即可拔管。拔管須在瘺道形成后，至少在置管10～14天。如管道有磨損或者阻塞時應(yīng)換管，拔管后禁食24～48h，使瘺口愈合。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護理

2.4.1 造瘺口周圍感染 造瘺口感染是最常見的并發(fā)癥。術(shù)前糾正低蛋白血癥及嚴重貧血等營養(yǎng)不良，術(shù)后避免劇烈咳嗽影響創(chuàng)口愈合。術(shù)后抗生素靜滴2～3d預(yù)防感染，每天創(chuàng)口碘伏換藥。腹壁固定墊片松緊度要適宜，以剛好能轉(zhuǎn)動為佳。

2.4.2 疼痛 排除局部過度牽拉、局部感染原因，拔除PEG管，在不同的部位重新放置。也有局部使用麻醉藥者，可以暫時緩解疼痛。

2.4.3 結(jié)腸損傷 注入食物后患者可出現(xiàn)腹瀉和脫水癥狀，需要外科治療。血液動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，沒有敗血癥發(fā)生者也可以內(nèi)科保守治療。

2.4.4 吸入性肺炎 注入食物時抬高床頭30～45°，適當(dāng)活動，促進胃動力，減少吸入性肺炎的發(fā)生。

2.4.5 出血 術(shù)后局部出血少，輕微加壓處理包扎。PEG 造瘺管內(nèi)部出血，可將外側(cè)緩沖器拉緊腹壁，內(nèi)外緩沖器則共同加壓止血。

2.4.6 置管后腹瀉 飲食的性狀改變、溫度，存在感染、營養(yǎng)不良、吸收不良及藥物因素都會出現(xiàn)腹瀉。因此，食物溫度適宜，避免食物污染或過度油膩。

2.4.7 PEG管滲漏或堵塞 多發(fā)生在營養(yǎng)不良或患有糖尿病的患者。改善患者營養(yǎng)、控制血糖，外固定器不要過緊。避免食物過大，藥物碾碎溶解在水中送入。每次注食后都要注射溫水30～60ml沖管，每4h沖管1次。

2.4.8 PEG管脫出 妥善固定管道，避免過度牽拉。在4周內(nèi)如果脫出要重新放置PEG管，避免盲插誤入腹腔，4周后瘺管已經(jīng)形成，在原位置更換新管子。

2.5 健康教育

出院后保持切口清潔干燥，局部勿沾水；每日在切口處用碘伏擦拭消毒并轉(zhuǎn)動導(dǎo)管一周；保持管道清潔通暢，每次注入營養(yǎng)液前后用溫水沖洗干凈，防止堵塞管腔；進食時應(yīng)半臥位，防止誤吸；如切口處出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等不適，立即來醫(yī)院就診。

3.結(jié)果

52例患者皆順利一次性完成經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，手術(shù)時間為20min左右，停止靜脈營養(yǎng)的方式，改為腸內(nèi)營養(yǎng)的支持，營養(yǎng)狀況得到了明顯的改善。出現(xiàn)造瘺術(shù)周圍感染現(xiàn)象1例，局部消毒換藥護理出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。1例發(fā)生脫管，進行導(dǎo)管的更換后均已恢復(fù)正常。在本次研究中其置管最短的留置時間為120d，最長則達到8個月。隨訪中，3例患者仍進行腸內(nèi)營養(yǎng)的支持，48例置管2～3個月后患者恢復(fù)正常的飲食，1例由于腫瘤病癥的進展而死亡。

4.討論

由于疾病本身及放化療不可避免引起的口咽黏膜反應(yīng)，患者出現(xiàn)吞咽困難或治療的其他副反應(yīng)，影響進食，使患者營養(yǎng)攝入不足，從而引起機體的營養(yǎng)不良[2]，導(dǎo)致治療被迫中斷，延長住院時間，增加患者的痛苦。因此對于存在營養(yǎng)不良及吞咽困難的頭頸部腫瘤病人，確保放化療期間營養(yǎng)的攝入尤為重要。臨床靜脈補充營養(yǎng)，其營養(yǎng)吸收差、費用較高。PFG術(shù)為無法經(jīng)口攝食患者的營養(yǎng)支持提供了理想的攝食通道，具有以下優(yōu)點：①置管簡便，手術(shù)時間短，費用低廉；②創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少；③居家操作方便，腸內(nèi)營養(yǎng)吸收好，留置時間長，值得臨床推薦[4]。