馮利

（江蘇省常州市腫瘤醫(yī)院胸外科 江蘇 常州 213001）

食管癌是世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤，我國是食管癌的高發(fā)區(qū)。以手術(shù)為主的綜合治療是主要的治療模式。食管癌左右胸手術(shù)入路的選擇存在爭議。在日本食管癌手術(shù)通常采取經(jīng)右胸、腹路徑的食管切除加三野淋巴結(jié)清掃[1]。近些年國內(nèi)學(xué)者也推薦對胸段食管癌經(jīng)右胸路徑；尤其對中上段及部分下段伴上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可疑的患者行二切口或三切口手術(shù)，5年生存率為49.2%～54.8%[2]。胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)既符合右胸路徑，又符合微創(chuàng)趨勢，已得到廣泛認(rèn)可和開展?，F(xiàn)將我院開展的胸腔鏡下食管癌根治術(shù)報道如下。

1.臨床資料與方法

1.1 一般資料

我科從2015年12月至2018年3月為16例食管癌患者行胸腔鏡手術(shù)。其中女性4例，男性12例；年齡為49～71歲，平均63歲；胸中段7例，胸下段9例；術(shù)前行新輔助化療3例；合并肝硬化1例。主要臨床癥狀為咽部哽咽感或吞咽困難。所有患者經(jīng)胃鏡檢查并病理確診為食管鱗癌。術(shù)前行胸腹部增強CT、頸部B超了解腫瘤大小、外侵程度，及縱膈、頸腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，判斷手術(shù)切除的可能性。術(shù)前分期為cT2N0M0以下的患者直接手術(shù)治療；T1～2伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、T3～4的患者先行輔助化療兩周期后再手術(shù)治療[3]。

1.2 手術(shù)方法

麻醉方法：采取單腔氣管插管；術(shù)中雙肺通氣、持續(xù)的人工氣胸。

手術(shù)分胸腹頸三步[4]：（1）胸部手術(shù)：左側(cè)俯臥位；胸部4個操作孔，打開縱隔胸膜，交替應(yīng)用超聲刀和電凝鉤游離食管，上至胸廓入口，下至食管裂孔。清掃縱膈內(nèi)淋巴結(jié)。（2）腹部手術(shù)：平臥位；腹部5個操作孔，超聲刀游離胃大小彎側(cè)至食管裂孔；保護胃網(wǎng)膜左血管弓。清掃腹腔淋巴結(jié)。擴大劍突下切口牽引胃至體外制作管狀胃。（3）頸部手術(shù)：左頸部切口、分離頸段食管并離斷；將管胃經(jīng)食管床由頸部牽出行吻合。術(shù)畢置入胃管、十二指腸營養(yǎng)管。

2.結(jié)果

16例均在胸腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸。圍手術(shù)期無死亡，無乳糜胸和呼吸衰竭的發(fā)生。1例患者發(fā)生吻合口瘺。本組手術(shù)時間平均為255分鐘。術(shù)中出血量平均為170ml。術(shù)中淋巴結(jié)清掃為4～36枚，平均17.5枚。術(shù)后病理結(jié)果提示：淋巴結(jié)癌性轉(zhuǎn)移7例：其中右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)3例，賁門旁淋巴結(jié)2例，隆突下淋巴結(jié)3例，食管病灶旁淋巴結(jié)4例。術(shù)后病理均為食管鱗癌。

3.討論

食管癌是我國常見的消化道腫瘤。對早中期食管癌，根治性手術(shù)切除仍是主要治療手段。完整的腫瘤切除和規(guī)范的淋巴結(jié)清掃是影響患者預(yù)后的主要因素。開放的二或三切口手術(shù)能達到上述要求。但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)時間長，一定程度上限制了醫(yī)師和患者的選擇；同時有合并癥的高齡患者因此也喪失了手術(shù)機會。胸腹腔鏡食管癌微創(chuàng)手術(shù)，完成系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃的同時減少圍手術(shù)期并發(fā)癥、加速手術(shù)康復(fù)，療效與開胸一致[5]。

食管癌術(shù)后上縱膈及頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移較多見，明顯影響術(shù)后生存期。有數(shù)據(jù)顯示[6]：術(shù)后病理分析雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為29.93%。所以手術(shù)要強調(diào)對上縱膈內(nèi)的兩側(cè)氣管食管溝的淋巴結(jié)，尤其是雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃。行右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時，先將右迷走神經(jīng)向下牽拉，在右鎖骨下動脈下緣尋找右喉返神經(jīng)?？辞逵液矸瞪窠?jīng)后，使用超聲刀行淋巴結(jié)清掃。左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時，可以超聲刀、腔鏡剪刀、腔鏡分離鉗配合使用；在清掃的過程中，對神經(jīng)的牽拉要輕柔；在貼進神經(jīng)操作時，可以應(yīng)用腔鏡組織剪，解剖游離神經(jīng)，達到對左喉返神經(jīng)主干的“骨骼化”；遇到小的出血時，可以用超聲刀止血，但應(yīng)在盡量遠離喉返神經(jīng)的情況下使用。在高照明、多角度、近距離、放大視野下，神經(jīng)的主干及其側(cè)枝顯示的更加清晰，操作也能更加精細(xì)，從而避免了超聲刀對神經(jīng)側(cè)枝的損傷、以及熱傳導(dǎo)對神經(jīng)主干的副損傷；減少了術(shù)后聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。胸腔鏡的這些優(yōu)勢既能保護好喉返神經(jīng)、減少并發(fā)癥，又能較徹底的清掃淋巴結(jié)。

肺部并發(fā)癥是食管外科圍手術(shù)期的主要并發(fā)癥。開胸食管癌手術(shù)，尤其是三切口手術(shù)，創(chuàng)傷大。胸腹部疼痛明顯，影響胸腹部呼吸運動；術(shù)中對肺組織牽拉、擠壓導(dǎo)致的肺損傷；切口疼痛引起的術(shù)后咳嗽、排痰能力差，及長時間的單肺通氣造成的肺不張；這些因素都可以導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的增多。腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可以避免上述因素，從而能降低肺部并發(fā)癥的風(fēng)險。本組患者術(shù)后無肺部感染及呼吸衰竭的發(fā)生，體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢。

吻合口瘺是食管外科嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組術(shù)中管狀胃的制作，頸部吻合的操作等技術(shù)細(xì)節(jié)同開放手術(shù)。血運是影響吻合口愈合的主要因素；微創(chuàng)手術(shù)減少了肺部感染、乳糜胸等并發(fā)癥的發(fā)生，使機體全身營養(yǎng)狀況、血運、氧合等情況明顯改善，可能間接影響吻合口瘺的發(fā)生率。本組發(fā)生1例胸內(nèi)吻合口瘺，為肝硬化患者，經(jīng)保守治療兩周后治愈。

本組患者術(shù)中未做預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎。CO2氣胸使縱膈間隙增寬，加之腔鏡的放大作用，有利于術(shù)中胸導(dǎo)管的暴露和觀察，避免其損傷[8]?；颊咝g(shù)前8小時飲100ml純牛奶，可使胸導(dǎo)管充分充盈；術(shù)中借此可以準(zhǔn)確判斷其有無損傷。該組有兩例患者術(shù)中觀察胸導(dǎo)管充盈不佳及周圍清亮滲液，判斷其損傷。在第十胸椎平面主動脈旁游離胸導(dǎo)管，給予鈦夾雙重結(jié)扎；效果準(zhǔn)確；術(shù)后無并發(fā)乳糜胸。

胸腔鏡食管癌根治術(shù)做為食管外科的新技術(shù)，在食管癌的手術(shù)治療上具有可行性、安全性、微創(chuàng)性；基層醫(yī)院也可以開展。隨著食管癌早診、早治的普及，其在早期食管癌的治療上更具優(yōu)勢。