（1重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院 重慶 400521）

（2四川省雅安市人民醫(yī)院 四川 雅安 625000）

1.病例簡介

患者，男，77歲，因“反復(fù)活動后氣促1年，加重3天”入院。入院前當(dāng)日在某三甲醫(yī)院門診行血液透析治療，但上述癥狀未見緩解，進(jìn)一步住院治療。入院查體：T36.2℃，P103次/分，R22次/分，BP96/40mmHg，意識模糊，可聞及爛蘋果味，雙肺可聞及較多干濕羅音，心界左下擴(kuò)大，心率140次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢無水腫。心電圖：心房纖顫伴快速心室率。急查血?dú)夥治觯篜H：6.91；（參考范圍：7.35～7.45）；PO2：157mmHg（參考范圍：83～106mmHg），PCO2：20.6mmHg（參考范圍：35～45mmHg）；K+：4.2mmol/L（參考范圍：3.5～5mmol/L）；Lac：27mmol/L（參考范圍：0.5～1.6mmol/L）；血糖：9.6mmol/L；：4.1mmol/L（參考范圍：22～26mmol/L）；氧飽和度95.9%。既往高血壓病病史20年，服用“左旋氨氯地平、厄貝沙坦”，血壓控制較理想。糖尿病病史10年，平時(shí)應(yīng)用諾和靈30R早6IU，晚8IU，血糖控制較理想。近1周患者自行停用胰島素，應(yīng)用中成藥降糖（具體不詳）。1年前診斷慢性腎功能不全（CKD5期），在三甲醫(yī)院門診規(guī)律血液透析治療（3/周）。入院診斷：（1）乳酸酸中毒（重度）；（2）高血壓病3級、高血壓性心臟病、心臟擴(kuò)大、心功能IV級；（3）2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全（CKD5期）。入院后立即給予吸氧、靜脈補(bǔ)液等治療?；颊吣挲g大，基層醫(yī)院無CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）設(shè)備，建議患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療?；颊呒覍倬芙^轉(zhuǎn)院，行血液灌流+血液透析治療，并將血液透析治療時(shí)間延長為5小時(shí)。治療后2小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯篜H：7.34；Lac：14.8mmol/L；AG 14mmol/L；BE：-10.8mmol/L，下機(jī)后血?dú)夥治鯬H：7.40；Lac：11.4mmol/L；AG：8.7mmol/LBE：-5.6mmol/L。連續(xù)性應(yīng)用血液灌流+血液透析治療5天，每次5小時(shí)，復(fù)查血?dú)夥治鯬H：7.43；Lac：1.2mmol/L；AG：7mmol/L；BE：1.4mmol/L。住院10天后出院。

2.討論

乳酸酸中毒是指血乳酸水平＞5.0mmol/L，HCO3＜10mmol/L，陰離子間隙＞18mmol/L，定義為乳酸酸中毒（LA）。LA分為先天性和獲得性兩大類。先天性LA是由遺傳酶的缺陷造成乳酸、丙酮酸代謝障礙引起的。獲得性LA根據(jù)發(fā)病原因分為兩類：A型：組織灌注不足、缺氧引起；B型：無組織缺血缺氧證據(jù)，又分為系統(tǒng)疾病引起；藥物和毒素引起（雙胍類、甲醇、乙醇等）。本例患者患有糖尿病、尿毒癥并服用降糖中成藥應(yīng)屬于B型[1]。

既往研究證實(shí)：血乳酸水平在1.4～4.4mmol/L時(shí)死亡率為20%；4.5～8.9mmol/L時(shí)為74%；9.0～13.0mmol/L是達(dá)90%；＞13.0mmol/L時(shí)死亡率高達(dá)98%[2]。我科收治此患者乳酸濃度達(dá)27mmol/L，基礎(chǔ)疾病較多，死亡率極高。引起B(yǎng)型LA藥物多為大量服用雙胍類降糖藥物，

尤其是苯乙雙胍。但國外研究證實(shí)二甲雙胍發(fā)生LA的發(fā)生率非常罕見（＜1/100 000），明顯低于苯乙雙胍[3]。發(fā)達(dá)國家已停止使用苯乙雙胍，但國內(nèi)因苯乙雙胍價(jià)格低廉，廣大農(nóng)村貧困地區(qū)仍廣泛使用。我科收治此患者本身有糖尿病、尿毒癥，仍然產(chǎn)生重度乳酸酸中毒，考慮為降糖中成藥藥物所導(dǎo)致。

重癥乳酸酸中毒治療原則：（1）吸氧，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸；（2）適量補(bǔ)堿：PH小于7.0時(shí)，患者生存率極低，需要補(bǔ)堿到PH7.20左右。（3）充分補(bǔ)充液體；（4）積極去除誘因；（5）血液凈化：CRRT具有維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防代謝失衡有重要的優(yōu)勢。采用CRRT能夠阻斷“缺氧-乳酸水平過高-缺氧加重”這條惡性循環(huán)，是治療乳酸酸中毒的一種重要的方式[4]。理論上乳酸為小分子溶質(zhì)，可采用HD被清除，但研究證實(shí)采用CVVH模式對血氧分壓、血液動力學(xué)影響小，此方法治療重癥乳酸酸中毒優(yōu)于HD和HDF。但是基層醫(yī)院缺乏CRRT設(shè)備，沒有條件進(jìn)行CVVH。

血液灌流是通過吸附的方式清除毒素。血液灌流主要清除一些大分子物質(zhì)、脂溶性物質(zhì)及與蛋白結(jié)合的物質(zhì)。此患者拒絕上級醫(yī)院行CVVH，經(jīng)普通血液透析治療效果差。我科考慮藥物導(dǎo)致重癥乳酸酸中毒，因此，加用了血液灌流治療，以清除藥物。通過多次血液灌流很好的清除了藥物。同時(shí)血液透析可以更好的清除體內(nèi)的乳酸。因此通過多次血液灌流+血液透析，很好的糾正了患者乳酸酸中毒，取得良好的臨床治療效果。

綜上，乳酸酸中毒是急診、內(nèi)科嚴(yán)重急癥，應(yīng)早期診斷、早期治療，尤其是對于B型乳酸酸中毒，應(yīng)早期給予去除病因、增加氧供，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，對于藥物等大分子物質(zhì)引起的重癥乳酸酸中毒患者首先給予CVVH治療，對于基層醫(yī)院無CRRT設(shè)備，可采用血液灌流+血液透析治療。

[1]陳灝珠，實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第14版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.1066-1067.

[2]黎磊石.連續(xù)性血液凈化[M].南京:東南大學(xué)出版社,2004.

[3]米斯比.如何看待二甲雙胍與乳酸酸中毒[J].糖尿病天地，2009，3（1）.

[4]黃春苓，CRRT在搶救重癥糖尿病乳酸酸中毒患者中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新;2011.8(7).