（1解放軍第四十二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 四川 樂(lè)山 614100）

（2四川省夾江縣解放軍第 42醫(yī)院特診科 四川 樂(lè)山 614100）

（3解放軍第四十二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 四川 樂(lè)山 614100）

（4解放軍第四十二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 四川 樂(lè)山 614100）

疲勞骨折又稱應(yīng)力骨折，是指骨骼在具有正常抵抗力的情況下受到異常疲勞而發(fā)生的骨折。常發(fā)生于部隊(duì)行軍訓(xùn)練及新兵集訓(xùn)過(guò)程中。然而因疲勞骨折早期X線表現(xiàn)不典型，以及其它各種原因致使疲勞骨折延遲診斷的病例在不斷增加，這對(duì)戰(zhàn)士身心健康、部隊(duì)訓(xùn)練及戰(zhàn)斗力有著極大的負(fù)面均為作用。因此，對(duì)疲勞骨折延遲診斷原因進(jìn)行分析，對(duì)優(yōu)化訓(xùn)練，減少漏診及延遲診斷率，提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力有著重要的軍事意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收集2011—2013年間延遲診斷的疲勞骨折病例26例。年齡17～28歲，平均年齡20.5歲，全部為男性。

1.2 診斷及病史采集

由3名醫(yī)學(xué)影像科高年資醫(yī)生對(duì)其DR正側(cè)位片、CT片、MRI片進(jìn)行觀察分析，判斷有無(wú)疲勞骨折，采集病史，并對(duì)其延遲診斷原因進(jìn)行收集及分析。

1.3 臨床癥狀

所有病例均有不同程度的軍事訓(xùn)練史；部分患者訓(xùn)練后局部疼痛，休息后能緩解，活動(dòng)后加重；早期局部腫脹。

1.4 檢查方法

所有病例均攝DR正側(cè)位片，部分患者行CT薄層掃描及MRI檢查。

2.結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

所有病例均通過(guò)攝DR正側(cè)位片，部分行CT、MRI檢查明確診斷為疲勞骨折。

2.2 26 例患者均因不同原因而延遲診斷，延遲診斷時(shí)間長(zhǎng)短不一。本組病例延遲診斷時(shí)間約1周～6個(gè)月。

2.3 延遲診斷原因

（1）5例（5.2%）因訓(xùn)練任務(wù)重延遲診斷，其中主要是連排級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部占多數(shù)，5例中有3例為干部，戰(zhàn)士2例。

（2）6例（23%）因就診困難延遲診斷。6例患者均因在部隊(duì)請(qǐng)假審批程序繁瑣，或因部隊(duì)離就診醫(yī)院較遠(yuǎn)，而未及時(shí)到醫(yī)院就診而延遲診斷。

（3）8例（30.8%）因基層衛(wèi)生隊(duì)人員診斷水平較低延遲診斷。

（4）12例（46.2%）因基層衛(wèi)生隊(duì)設(shè)備較差延遲斷，攝片不清晰

（5）9例（34.6%）因早期X表現(xiàn)陰性而延遲診斷。其中1例因X光片質(zhì)量差，2例因側(cè)位重疊造成脛腓骨骨皮質(zhì)被遮擋所致；4例局部單純軟組織密度影；2例因骨皮質(zhì)稍變薄，邊緣稍顯模糊。

（6）7例（26.9%）因新兵剛?cè)胛?，介于心理、環(huán)境因素，不敢言語(yǔ)，延遲診斷。

（7）4例（15.4%）因自身不重視延遲診斷。

3.討論

3.1 疲勞骨折發(fā)生機(jī)理

疲勞骨折亦稱應(yīng)力性骨折，是由Breighaup在1866年最初記述[1]。疲勞骨折為骨骼輕度損傷積累所致。骨骼在持續(xù)局部應(yīng)力和肌肉的作用下，產(chǎn)生的部分骨小梁破壞吸收大于骨改建時(shí)就會(huì)產(chǎn)生疲勞骨折。新兵訓(xùn)練期間在持續(xù)超負(fù)荷力的作用下，易引起受力部位的累積應(yīng)力增加和生物力學(xué)改變，而發(fā)生疲勞骨折。

疲勞骨折是一種常見(jiàn)的骨微損傷[2]，是一種累積應(yīng)力性損傷，其病理特征是骨破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行。其預(yù)后很大程度取決于診斷的早晚。在長(zhǎng)期持續(xù)超負(fù)荷應(yīng)力作用下導(dǎo)致骨小梁斷裂，形成微小骨折，又稱骨性微損傷，如果早期診斷明確，只需保守治療，做好相應(yīng)的休息，減少運(yùn)動(dòng)量，石膏外固定、物理治療等，微損傷是可以恢復(fù)的。如果早期未引起重視，繼續(xù)處于超負(fù)荷應(yīng)力作用下或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，將會(huì)有以下不良后果：（1）會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重完全性骨折。（2）影響部隊(duì)訓(xùn)練及戰(zhàn)斗力。（3）對(duì)部隊(duì)官兵的身心健康造成極大影響。

3.3 疲勞骨折延遲診斷原因分析

3.3.1 早期X線陰性

由于應(yīng)力性骨折是異常外力作用于骨骼所致[3]，是反復(fù)微損傷的一個(gè)積累過(guò)程，X線檢查對(duì)早期應(yīng)力骨折的檢出率較低。一是早期應(yīng)力骨折X線表現(xiàn)不明顯，二是診斷醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，三是X片質(zhì)量或側(cè)位片重疊，對(duì)骨皮質(zhì)增厚及骨膜反應(yīng)顯示不佳所致。如果因早期X線陰性，未引起重視，回到部隊(duì)繼續(xù)訓(xùn)練，可能導(dǎo)致嚴(yán)重完全骨折。如果早期X線陰性，引起臨床重視，繼續(xù)進(jìn)行MRI檢查，有可能做出早期診斷，患者回到部隊(duì)休息一段時(shí)間后或減少運(yùn)動(dòng)量就可以恢復(fù)了，不會(huì)繼續(xù)損傷而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。本組26例中有9例（34.6%），延遲診斷時(shí)間約1～3周。發(fā)生比例較高，延遲診斷時(shí)間較長(zhǎng)，不容忽視。

3.3.2 訓(xùn)練任務(wù)重，延遲就診

部分官兵，在部隊(duì)訓(xùn)練任務(wù)重的情況下，為了不影響訓(xùn)練任務(wù)或?yàn)榱藗€(gè)人前途利益不受影響，自己忍耐堅(jiān)持，未到醫(yī)院就診，待訓(xùn)練任務(wù)完成后或確實(shí)不堅(jiān)持才來(lái)院就診。本組26例中有5例（5.2%），延遲時(shí)間約2周～6個(gè)月，發(fā)生率相對(duì)較低，但延遲時(shí)間較長(zhǎng)。

3.3.3 就診困難，延遲診斷

部分官兵要到上級(jí)醫(yī)院就診，在基層部隊(duì)管理較嚴(yán)格，請(qǐng)假審批程序繁瑣，審批困難，因此放棄到上級(jí)醫(yī)院就診；另一部分官兵則因駐地距上級(jí)醫(yī)院路程較遠(yuǎn)，到醫(yī)院就診時(shí)間較長(zhǎng)，基層部隊(duì)審批就診有嚴(yán)格時(shí)間限制，因此放棄到上級(jí)醫(yī)院就診。本組有6例（23%）因就診困難延遲診斷，延遲診斷時(shí)間約3～5周，延遲診斷時(shí)間較長(zhǎng)。

3.3.3 基層衛(wèi)生人員診斷水平參差不齊

對(duì)待敷衍搪塞的采訪對(duì)象，不妨大小合適地扣一扣帽子，一市黨報(bào)，總不至于該拿熱臉去貼誰(shuí)的冷屁股。剛干記者那會(huì)遲恒吃過(guò)顧慮拘謹(jǐn)?shù)奶?，灰溜溜地回部里告訴主任，主任不悅，打電話給市某局長(zhǎng)，有反映你們局“五創(chuàng)提質(zhì)”太弄虛作假，你們是不是來(lái)報(bào)社說(shuō)一下情況。他起身吩咐遲恒守著，人來(lái)了就說(shuō)我在樓上有事，讓他等。局長(zhǎng)來(lái)了，也能耐著性子等。這課上得生動(dòng)活潑，遲恒受益匪淺，后來(lái)在采訪調(diào)查幾個(gè)單位的問(wèn)題時(shí)，有單位領(lǐng)導(dǎo)出面遮掩，很客氣地說(shuō)某事要向遲記者匯報(bào)，遲恒就整個(gè)兒悟出他這個(gè)遲記者完全可以無(wú)級(jí)勝有級(jí)，練了段時(shí)間，膽兒粗了，脾氣長(zhǎng)了，現(xiàn)在基本上能隨需要調(diào)整態(tài)度。

基層衛(wèi)生人員經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏，基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)欠缺。新兵基礎(chǔ)訓(xùn)練及官兵集訓(xùn)后感小腿疼痛，到衛(wèi)生隊(duì)就診，一般給予簡(jiǎn)單的消炎止痛處理，局部貼膏藥。不進(jìn)行進(jìn)一步的醫(yī)技檢查，患者短暫休息或仍繼續(xù)參加訓(xùn)練，導(dǎo)致最后發(fā)生不可逆性骨折，到上級(jí)醫(yī)院就診。本組26例中有8例（30.8%），延遲時(shí)間約1～2周，發(fā)生率較高，延遲時(shí)間較短。

3.3.4 基層衛(wèi)生隊(duì)設(shè)備較差

基層衛(wèi)生隊(duì)大多攝片機(jī)較落后，攝片質(zhì)量較差，對(duì)早期疲勞骨折的顯示不佳，再加上診斷經(jīng)驗(yàn)不足，造成部分患者未及時(shí)得到正確的診斷及治療。本組26例中有12例（46.2%），延遲時(shí)間約1～2周，發(fā)生率較高，延遲時(shí)間較短。

3.3.5 不適應(yīng)新環(huán)境

因新兵剛?cè)胛?，?duì)環(huán)境不熟悉，心理素質(zhì)差，遇事不敢言語(yǔ)，怕給自己的軍旅生涯抹黑，即使有傷痛，自已忍耐，不告知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及戰(zhàn)友，堅(jiān)持訓(xùn)練，直至最后導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重后果。26例中有7例（26.9%），延遲時(shí)間約3～6個(gè)月，發(fā)生率相對(duì)較高，延遲時(shí)間長(zhǎng)。

3.3.6 自身不重視

有部分官兵認(rèn)為訓(xùn)練中受點(diǎn)小傷很正常，休息后能緩解，甚至在疲勞骨折早期堅(jiān)持訓(xùn)練仍能耐受，因此未就醫(yī)，亦未進(jìn)行任何檢查，延遲診斷。26例中有4例（15%），延遲時(shí)間2周～1個(gè)月。

3.4 疲勞骨折延遲診斷的預(yù)防及措施

3.4.1 訓(xùn)練方式改進(jìn)

疲勞骨折是一種應(yīng)力骨折，新兵基礎(chǔ)訓(xùn)練及部隊(duì)集訓(xùn)時(shí)容易發(fā)生。尤其是訓(xùn)練強(qiáng)度較大、訓(xùn)練頻率高、訓(xùn)練項(xiàng)目多的情況下，加上新兵入伍前身體素質(zhì)、生活水平、生活習(xí)慣、文化水平參差不齊，訓(xùn)練時(shí)容易發(fā)生疲勞骨折。因此認(rèn)為新兵基礎(chǔ)訓(xùn)練及部隊(duì)集訓(xùn)時(shí)強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)，訓(xùn)練頻率應(yīng)降低，每一次訓(xùn)練間應(yīng)間隔一段時(shí)間，訓(xùn)練項(xiàng)目應(yīng)合理穿插，尤其集中于身體某部位的訓(xùn)練應(yīng)間隔穿插，不能集中某一部位的訓(xùn)練。另外應(yīng)分別對(duì)待不同個(gè)體，對(duì)不同個(gè)體訓(xùn)練要求、訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)區(qū)別對(duì)待。

3.4.2 訓(xùn)練前期心理教育

低落及亢奮情緒對(duì)訓(xùn)練均有不同程度的影響。因此做好訓(xùn)前思想工作，讓每一名官兵對(duì)訓(xùn)練的意義、作用、結(jié)果有所了解，解除恐懼心理，以正常心態(tài)參加訓(xùn)練。

3.4.3 訓(xùn)練傷基礎(chǔ)知識(shí)教育及自我保護(hù)教育

訓(xùn)練前應(yīng)對(duì)各種訓(xùn)練傷發(fā)生機(jī)理等基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行講解，對(duì)各種訓(xùn)練要領(lǐng)的進(jìn)行講解，對(duì)訓(xùn)練傷的防范及處理進(jìn)行講解。這樣可以在集訓(xùn)時(shí)，克服一些恐懼心理等不利因素，訓(xùn)練中注意自我保護(hù)，減少訓(xùn)練傷的發(fā)生。訓(xùn)練過(guò)程中，不可避免發(fā)生了疲勞骨折，官兵也會(huì)采取正確的防護(hù)措施，也會(huì)及時(shí)到醫(yī)院就診，降低延遲診斷率。

3.4.4 訓(xùn)練傷發(fā)生后

當(dāng)發(fā)生疲勞骨折先兆時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容、時(shí)間、強(qiáng)度。如已發(fā)生疲勞骨折，應(yīng)停止訓(xùn)練，休息、物理治療或石膏外固定，避免應(yīng)力性骨折發(fā)生為完全性骨折。

部隊(duì)訓(xùn)練傷發(fā)生率較高，疲勞骨折發(fā)生率所占比例較高，疲勞骨折延遲診斷原因較多，甚至造成嚴(yán)重后果，對(duì)部隊(duì)官兵身心健康有著極大的負(fù)面影響，嚴(yán)重協(xié)弱了部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。因此，科學(xué)訓(xùn)練；普及訓(xùn)練傷基礎(chǔ)知識(shí)教育；優(yōu)化基層官兵就診程序；改善就診方式；加強(qiáng)基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)，提高基層衛(wèi)生人員診療水平；注重官兵心理健康教育等，才能有效的減少疲勞骨折延遲診斷發(fā)生率，提高部隊(duì)整體素質(zhì)及戰(zhàn)斗力，才能真正實(shí)現(xiàn)強(qiáng)軍夢(mèng)。

[1]曹增忠.疲勞骨折臨床X線表現(xiàn)3例報(bào)告[J].青海醫(yī)藥雜志，1990,（2）:38.

[2]尹怡紅，孫銀忠，盧紅旗,等.新兵訓(xùn)練致疲勞骨折36例分析[J].武警醫(yī)院學(xué)報(bào),2000,9(4):306-307.

[3]徐文娟.應(yīng)力骨折影像診斷[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像雜志，2007,5（3）:319-321.