詹良敏 鄧小雪 李興秋 馬英

（綿竹市人民醫(yī)院 四川 綿竹 618200）

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter associated ur inary tract infection，CAUTI），是指患者在留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48h以內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，是醫(yī)院感染中常見的感染類型[1]。留置導(dǎo)尿管是尿路感染的一項(xiàng)主要影響因素[2]。本文選擇2015年7月—2017年7月住院接受留置導(dǎo)尿管患者500例進(jìn)行研究，分析導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的原因以及對策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月—2017年7月住院接受留置導(dǎo)尿管≥2d的患者500例，男性患者與女性患者分別224例、276例，最小年齡35歲，最大年齡84歲，平均年齡（59.2±4.7）歲。

1.2 方法

1.2.1 采集標(biāo)本

嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范，選擇集尿袋引流管與導(dǎo)尿管連接部位，集尿袋以及導(dǎo)尿管打開之前，靠近尿道短5-10cm位置反折導(dǎo)尿管，使用5mL注射器傳穿入乳膠導(dǎo)管，抽取尿液5mL，選擇無菌容器存放并及時(shí)送檢。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 臨床診斷 患者在留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。[1]

1.2.2.2 病原學(xué)診斷 在臨床診斷的基礎(chǔ)上，并符合尿細(xì)菌培養(yǎng)，革蘭陰性桿菌菌落計(jì)數(shù)不少于105CFU/mL，革蘭陽性球菌菌落計(jì)數(shù)不少于104CFU/mL。[1]

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究中所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)均運(yùn)用SPSS 20.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，其計(jì)量資料通過t來進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生情況

500例患者有52例感染，感染率10.4%，在性別方面，男性感染患者與女性感染患者分別17例、35例，感染率分別為32.7%、57.3%，女性患者導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率明顯更高（P＜0.05）。在留置時(shí)間方面，留置時(shí)間≥7d患者共75例，感染數(shù)32例，感染率42.7%，留置時(shí)間≤3d患者共127例，感染數(shù)5例，感染率3.94%，留置時(shí)間在3-7d患者298例，感染數(shù)15，感染率5.03%。

2.2 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染病原菌檢出情況

檢出的病原菌包含真菌、革蘭陽性菌、革蘭陰性菌，共387株，其中革蘭陽性菌119株，占30.7%，革蘭陰性菌190株，占49.1%，真菌78株，占20.2%。

3.討論

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指在留置導(dǎo)尿管過程中所出現(xiàn)的尿路感染，隨著當(dāng)前導(dǎo)尿管在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率也明顯提高[3]。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率及復(fù)發(fā)率高，不僅引起患者痛苦癥狀，還延長住院時(shí)間，增加額外醫(yī)療費(fèi)用和死亡率[4]。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染有上尿路感染以及下尿路感染兩種類型，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染患者在臨床上會出現(xiàn)有尿痛、尿頻、尿急等表現(xiàn)。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染危險(xiǎn)因素分為患者方面和導(dǎo)尿管置入與維護(hù)方面兩部分，在患者方面，與患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等存在十分密切聯(lián)系；在導(dǎo)尿管置入與維護(hù)方面，與導(dǎo)尿管留置時(shí)間、置入方法、護(hù)理質(zhì)量、抗菌藥物使用等存在密切聯(lián)系[5]。想要實(shí)現(xiàn)對導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的有效預(yù)防與控制，一方面要認(rèn)真分析導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的原因，另一方面要做好相應(yīng)的醫(yī)院感染防控措施。

3.1 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率

本次研究表明，500例患者有52例感染，感染率10.4%，在性別方面，男性感染患者與女性感染患者分別17例、35例，感染率分別為32.7%、57.3%，女性患者導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率明顯更高（P＜0.05）。表明導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染有非常高的發(fā)病率，必須要足夠重視，尤其是重視女性患者的導(dǎo)尿護(hù)理，提高醫(yī)院感染控制有效性。就病原學(xué)構(gòu)成而言，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌屬于導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要致病菌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。大腸埃希菌、銅綠假單胞菌檢出率高、耐藥性強(qiáng)在臨床治療中存在有非常大的治療難度，必須要給予足夠重視。還存在有混合菌感染情況，分析其原因，一方面可能與導(dǎo)尿管留置過程中的抗菌藥物使用不合理以及頻繁更換有關(guān)，同時(shí)還與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識差、不遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)交叉?zhèn)鞑ィ黾俞t(yī)院感染發(fā)生率。

3.2 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染原因分析

3.2.1 導(dǎo)尿操作 導(dǎo)尿管的插入操作有侵入性特點(diǎn)，在操作過程中容易損傷患者尿道黏膜，使尿道黏膜的屏障作用被破壞，使尿道粘膜防御功能下降，使細(xì)菌逆行至泌尿系統(tǒng)引起感染。在男性患者中，由于氣囊導(dǎo)尿管插入式較淺，還會因?yàn)槌鲅约澳虻罁p傷等導(dǎo)致感染。另外，在導(dǎo)尿過程中，如果沒有足夠的無菌操作觀念和意識、尿管存在污染等，病原菌很可能從尿管等部位進(jìn)入膀胱，導(dǎo)尿過程為大量病原菌的侵入提供機(jī)會，最終出現(xiàn)尿道逆行感染等。

3.2.2 導(dǎo)尿管留置時(shí)間 本次研究表明，在留置時(shí)間方面，留置時(shí)間≥7d患者共75例，感染數(shù)32例，感染率42.7%，留置時(shí)間≤3d患者共127例，感染數(shù)5例，感染率3.94%，留置時(shí)間在3～7d患者298例，感染數(shù)15，感染率5.03%。說明導(dǎo)尿管留置時(shí)間屬于導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的一項(xiàng)關(guān)鍵危險(xiǎn)因子，導(dǎo)尿管留置時(shí)間越長，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率越高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。因此，避免不必要的導(dǎo)尿與及時(shí)拔除導(dǎo)尿管是預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染最有效措施[7]。

3.2.3 留置導(dǎo)尿管腔外途徑感染 留置導(dǎo)尿管道的腔外感染主要與尿道口有關(guān)，尿道口1～2cm位置存在有少量細(xì)菌，與肛門較為接近，容易被糞便以及相關(guān)分泌物污染，在留置導(dǎo)尿管時(shí)沒有做好尿道口的清潔消毒工作，尿道細(xì)菌很可能順著尿管等侵入膀胱，出現(xiàn)尿路感染。

3.2.4 留置導(dǎo)尿管腔內(nèi)途徑感染 導(dǎo)尿管腔內(nèi)感染有集尿系統(tǒng)、膀胱沖洗液等途徑：（1）研究表明[8]，導(dǎo)尿管與尿袋連接位置，如果反復(fù)打開或頻繁更換集尿袋，導(dǎo)致人為原因破壞了引流系統(tǒng)的密閉性，使集尿管與導(dǎo)尿管連接處污染，引起尿路感染。（2）集尿袋放尿口污染，當(dāng)在執(zhí)行開放式引流操作時(shí)，容易有腔內(nèi)感染情況出現(xiàn)；（3）膀胱沖洗液外源性感染，導(dǎo)尿管留置后，膀胱內(nèi)的抗菌溶液沖洗很難起到良好的抗感染效率，同時(shí)還會因?yàn)轲つな艿酱碳ぴ龃蟾腥韭省?/p>

3.2.5 抗菌藥物使用不合理 有研究表明，如果沒有做好抗菌藥物的合理選擇和使用，也會使真菌性尿路感染及耐藥菌感染發(fā)生率明顯。在導(dǎo)尿管留置過程中，長期使用抗菌藥物預(yù)防感染會很大程度上增大真菌性尿路感染率。分析尿路細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，使用廣譜抗菌藥物不僅很難實(shí)現(xiàn)對尿路感染的預(yù)防，還容易使體內(nèi)菌群失調(diào)，增加耐藥菌株數(shù)量，出現(xiàn)二重感染。

3.3 對策

針對導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制，必須要關(guān)注置管前、置管中、置管后各個(gè)環(huán)節(jié)。第一，置管前詳細(xì)了解各項(xiàng)導(dǎo)尿指征，避免有不必要留置導(dǎo)尿情況出現(xiàn)，最大限度降低留置導(dǎo)尿人數(shù)，每日評估病情，不需要導(dǎo)尿管時(shí)盡早拔除，盡量縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間。第二、置管前，仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，根據(jù)患者情況選擇合適的導(dǎo)尿管，并取得患者配合，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。第三、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范留置導(dǎo)尿管，避免術(shù)中污染。第四、在導(dǎo)尿操作前及維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，避免交叉污染。第五、對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置并注意保持其密閉性。第六、對于長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管前，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練使患者膀胱功能盡早恢復(fù)。第七、根據(jù)導(dǎo)尿管使用說明按時(shí)更換尿管。若導(dǎo)尿管有阻塞、脫出或是留置導(dǎo)尿裝置的無菌性及密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。如果患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染時(shí)，也應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管。第八、掌握抗菌藥物使用指證，有明確感染時(shí)才能使用抗菌藥物，避免預(yù)防性使用抗菌藥物及局部沖洗，根據(jù)患者治療效果及藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗菌藥物。第九、留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，做好護(hù)理人員的各項(xiàng)基本操作訓(xùn)練，在插管過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，防止尿道被損傷。導(dǎo)尿管留置期間，應(yīng)對留置導(dǎo)尿管患者每天進(jìn)行清潔或沖洗尿道口，使用聚維酮碘消毒液擦拭。置管后須妥善固定導(dǎo)尿管，避免打折、彎曲或脫出，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免集尿袋接觸地面而污染，防止逆行感染。

綜上所述，導(dǎo)尿是尿路感染的一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素，想要實(shí)現(xiàn)對導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的有效預(yù)防與控制，就必須要嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的指征，執(zhí)行無菌操作規(guī)范，留置導(dǎo)尿管后做好導(dǎo)尿的各項(xiàng)護(hù)理工作及院感防控措施，縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間，合理使用抗菌藥物。

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