萬永艷

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部 廣西 柳州 545001）

細(xì)菌耐藥是21世紀(jì)威脅人類健康及生命的最重要元兇之一[1]。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的原因是多種多樣的，有的是細(xì)菌天然的對一種或一類抗菌藥物具有耐藥性[2]，而我們更加關(guān)注的是抗菌藥物壓力下的細(xì)菌獲得性耐藥性。國外有研究顯示[3]，細(xì)菌耐藥性與抗菌藥物的使用存在相關(guān)性。國內(nèi)對兩者相關(guān)性也有大量研究，本文對近年來國內(nèi)外學(xué)者對抗菌藥物使用量及細(xì)菌耐藥相關(guān)性研究進(jìn)行綜述。

1.細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀

全球100余家醫(yī)學(xué)中心報告了1999—2008年10年間的耐藥監(jiān)測結(jié)果[4]：革蘭陰性桿菌耐藥率呈上升趨勢，其中對喹諾酮類和β-內(nèi)酰胺類比較明顯,如哌拉西林/他唑巴坦，腸桿菌科細(xì)菌對其耐藥率從2.3%升高到6.0%；環(huán)丙沙星,腸桿菌科細(xì)菌對其耐藥率從3.7%升高到17.8%。

國內(nèi)大部分細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率呈現(xiàn)不斷增長趨勢，目前部分細(xì)菌的耐藥率比一些歐美國家還高[5]。有相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，檢出菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌為55%[6]，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為45%[7]，耐碳青霉烯類的銅綠假單胞菌為15%左右[8]。

2.抗菌藥物的使用強(qiáng)度與革蘭陽性菌耐藥性的相關(guān)性

革蘭陽性菌是臨床重要的病原菌，金黃色葡萄球菌主要造成肺部感染、皮膚軟組織等，表皮葡萄球菌是血流感染的重要病原菌，腸球菌是尿路感染的重要致病菌[9]。大量的廣譜抗菌藥物如喹諾酮類、2、3代頭孢菌素以及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑用于臨床，導(dǎo)致革蘭陽性菌耐藥率增加，使得治療困難[10]。黃建等發(fā)現(xiàn)[11]2003—2012年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示革蘭陽性菌耐藥率較高，其中位于醫(yī)院感染革蘭陽性菌前2的金黃色葡萄球和凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率與β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類等抗菌藥物的用量呈絕大多數(shù)的正相關(guān)。何小群等[12]對2012年抗菌藥物使用頻度結(jié)合全年送檢的32252份標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析，抗菌藥物使用頻度與革蘭陽性菌耐藥率呈正相關(guān)（P＜0.05）。革蘭陽性菌耐藥率較高，其中金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素、大環(huán)內(nèi)酯類和第一代頭孢類的耐藥率達(dá)到了65%以上。由于長期連續(xù)使用抗菌藥物，使得攜帶mecA基因的葡萄球菌屬得以生存繁殖，形成優(yōu)勢生長菌群，最終造成醫(yī)院感染葡萄球菌屬耐藥率高、多藥耐藥嚴(yán)重的現(xiàn)象。

3.抗菌藥物使用強(qiáng)度與革蘭陰性桿菌耐藥性的相關(guān)性

革蘭陰性桿菌為臨床常見的病原菌，并逐年呈上升趨勢。革蘭陰性菌引起的感染中,主要是腸桿菌科和非發(fā)酵菌。腸桿菌科中大腸埃希菌占首位，,其次為肺炎克雷伯菌[13]。有調(diào)查報道[14]，革蘭陰性桿菌中前4位菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌。廣譜抗菌藥物的大量使用，細(xì)菌耐藥率也呈現(xiàn)不斷增加的趨勢，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌及產(chǎn)頭孢菌素酶的種類及數(shù)量不斷增加，耐藥性日趨嚴(yán)重。有學(xué)者對抗菌藥物使用量與革蘭陰性桿菌耐藥率相關(guān)性進(jìn)行研究報道，這些研究中主要分析一段時間內(nèi)細(xì)菌耐藥變遷與同期使用抗菌藥物使用量之間存在的相關(guān)性，報道中涉及最多為腸桿菌科細(xì)菌、非發(fā)酵菌。危華玲等[15]對頭孢菌素類抗菌藥物使用量與同期銅綠假單胞菌、大腸埃希菌耐藥率進(jìn)行相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)頭孢哌酮舒巴坦使用量與銅綠假單胞菌對其的耐藥率呈正相關(guān)；頭孢他啶的使用量與銅綠假單胞菌對頭孢吡肟的耐藥率呈正相關(guān)；頭孢他啶的使用量與大腸埃希菌對其的耐藥率呈正相關(guān)。李新芳等[16]對2009—2014年住院患者回顧性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物使用強(qiáng)度與大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌總耐藥率呈正相關(guān)；其中頭孢菌素類抗菌藥物的使用量與以上兩種細(xì)菌對頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率呈顯著正相關(guān)。黃建等[17]對某院2003-2012年的大腸埃希菌、克雷伯菌屬耐藥率與抗菌藥物使用的相關(guān)性研究結(jié)果顯示，頭孢類抗菌藥物的使用量對此兩種細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥率多呈正相關(guān)，其中對大腸埃希菌影響大于克雷伯菌屬。對環(huán)丙沙星和阿米卡星的耐藥率與多種抗菌藥物的使用量呈正相關(guān)。

由以上研究可見，細(xì)菌的耐藥性變化與抗菌藥物的使用量關(guān)系密切，兩者存在一定的相關(guān)性。盲目、大量的無指征濫用抗菌藥物，超療程的預(yù)防用抗菌藥物，必然導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的增加。

4.抗菌藥物使用量與細(xì)菌耐藥相關(guān)性研究趨勢

細(xì)菌耐藥不僅取決于自身特點(diǎn)如抗菌作用機(jī)制、抗菌活性、耐藥機(jī)制等，還與某種藥物或某類藥物用量、臨床使用情況、區(qū)域或地區(qū)抗菌藥物使用趨勢有關(guān)。早些年，各學(xué)者對細(xì)菌耐藥的機(jī)制研究較多。近年，相關(guān)報道表明，抗菌藥物用量與細(xì)菌耐藥之間存在一種宏觀的量化關(guān)系，并且相當(dāng)復(fù)雜。目前國內(nèi)不同地區(qū)，各級醫(yī)院均有對上述報道的探討工作，有不少報道抗菌藥物的使用量與細(xì)菌耐藥呈現(xiàn)相關(guān)性。但目前國內(nèi)研究，大部分是一家醫(yī)院對一種或少數(shù)幾種細(xì)菌的耐藥與一種或一類及抗菌藥物使用總量的耐藥相關(guān)性研究，在細(xì)菌種類和抗菌藥物統(tǒng)計范圍上存在一定的局限性，很難全面、宏觀的體現(xiàn)抗菌藥物用量與細(xì)菌耐藥的量化關(guān)系。進(jìn)行多種抗菌藥物或多類抗菌藥物與多種細(xì)菌的耐藥性研究，進(jìn)行多醫(yī)院、多區(qū)域合作的大樣本的抗菌藥物用量變化與多菌種的細(xì)菌耐藥的相關(guān)性研究將成為今后的研究趨勢。并以此為依據(jù)，采取合理使用抗菌藥物如有報道的醫(yī)院內(nèi)或一定區(qū)域內(nèi)堅持多年有規(guī)律循環(huán)地使用抗菌藥物，有力于降低細(xì)菌抗菌藥物的耐藥性，這也是國際上目前預(yù)防和控制耐藥菌產(chǎn)生的一種有效方法[18]。

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