金國(guó)鋒

（湖北省黃梅縣三醫(yī)院心內(nèi)科 湖北 黃梅 435501）

近兩年來(lái)，我國(guó)腦卒中發(fā)生率逐漸成上升趨勢(shì)。在腦卒中患者當(dāng)中，缺血性腦卒中占比約70%[1]。顱外動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成是缺血性腦卒中的病理基礎(chǔ)，容易損傷的斑塊突然破裂，進(jìn)而形成血栓是缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制。所以，在發(fā)生缺血性腦卒中之前，盡早對(duì)斑塊性質(zhì)予以識(shí)別，配以合理有效的治療方案，對(duì)腦卒中預(yù)防具有非常重要的臨床意義。

1.粥樣硬化斑塊發(fā)病機(jī)制

血管內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)、脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō)、血栓形成和血小板聚集學(xué)說(shuō)以及單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說(shuō)等等都是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)病機(jī)制，無(wú)論是以上何種學(xué)說(shuō)，都無(wú)法全方位的概括頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生機(jī)制，其中血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)較為經(jīng)典。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病變起源于內(nèi)皮細(xì)胞損傷。病毒感染、抽煙、低密度脂蛋白等原因都會(huì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而分泌生長(zhǎng)因子，聚集單核細(xì)胞并隨著內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入其下間隙，然后形成巨噬細(xì)胞。平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞通過(guò)受體介導(dǎo)，攝入內(nèi)膜中已經(jīng)氧化的脂質(zhì)，從而形成平滑肌細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞、單核細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞。低密度脂蛋白氧化后會(huì)影響泡沫細(xì)胞，進(jìn)一步產(chǎn)生粥樣壞死物；內(nèi)皮細(xì)胞受損后會(huì)集聚大量血小板，釋放諸多生長(zhǎng)因子、血管活性物質(zhì)，加強(qiáng)收縮血管病聚集血小板，最終形成頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[2]。

2.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊診斷

2.1 超聲

超聲是一種無(wú)創(chuàng)診斷方法，也是臨床應(yīng)用時(shí)間最早、最重要也是范圍最廣泛的檢測(cè)手段，可動(dòng)態(tài)觀察頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

（1）二維超聲：具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低以及安全等優(yōu)勢(shì)，可對(duì)頸部動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)、血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀測(cè)。內(nèi)中膜厚度增加是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊初期表現(xiàn)，通過(guò)超聲可以觀察到，而DSA、CTA等檢測(cè)手段對(duì)早期內(nèi)中膜厚度變化的觀察具有一定的局限性，比如不同診斷醫(yī)師獲得的結(jié)果具有較大差異，在鑒別斑塊內(nèi)出血、富含脂質(zhì)斑塊以及斑塊內(nèi)新生血管方面，能力欠佳，存在諸多偽像，極易忽略低回聲的斑塊。

（2）三維超聲：以二維超聲圖像，三維重建斑塊形態(tài)，可具體的顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的特征、結(jié)構(gòu)。

（3）超聲造影：有利于清楚顯示斑塊，對(duì)斑塊炎癥反應(yīng)以及新生血管的形成具有較高的評(píng)估價(jià)值，特別是頸動(dòng)脈閉塞、狹窄的確診率比較高。

（4）TCD：TCD是臨床常用于檢測(cè)腦血流的一種手段，在篩查、預(yù)防腦血管疾病方面，作用十分突出。

2.2 CTA

在臨床檢查腦血管疾病中，CTA應(yīng)用范圍十分廣泛。比較其他侵入性檢查手段，CTA費(fèi)用低且安全性較高，可對(duì)血管進(jìn)行多層面、多立場(chǎng)分析，可同時(shí)多方位觀測(cè)雙側(cè)頸部血管，彌補(bǔ)了DSA診斷的不足，特別是針對(duì)頸動(dòng)脈重度狹窄的患者而言，CTA是一種不可多得的有效診斷手段。按照組織密度，通過(guò)CTA顯像，尤其是在顯示高密度鈣化斑塊時(shí)，尤為突出。

2.3 HRMRI

具有安全、無(wú)放射性以及較高組織分辨率特點(diǎn)，在診斷腦血管疾病中應(yīng)用十分廣泛。此種診斷方法可以多序列成像、多參數(shù)且不會(huì)產(chǎn)生有害輻射，在臨床診斷頸動(dòng)脈斑塊中，備受青睞。MRI可提示是否存在斑塊的纖維帽，并對(duì)其類型也可進(jìn)一步明確。

2.4 DSA

雖然DSA對(duì)頸動(dòng)脈病變的診斷具有一定的價(jià)值，但會(huì)使得斑塊破裂、脫落以及血管內(nèi)皮受損所致的斑塊形成，具有較多的禁忌癥。加之輻射、費(fèi)用高，故而臨床使用受限。

3.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊治療

3.1 用藥治療

雖然無(wú)法解除斑塊所引起的動(dòng)脈狹窄，但可對(duì)腦缺血疾病進(jìn)行有效預(yù)防，主要藥物有他汀類、抗血小板、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等等，用于治療無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的狹窄或狹窄低于50%的患者。他汀類藥物作用在于降脂、抗炎、以防斑塊破裂、穩(wěn)定斑塊、保護(hù)血管內(nèi)皮以及抑制血小板集聚；抗血小板藥物治療價(jià)格低且應(yīng)用方便，可預(yù)防早期急性動(dòng)脈斑塊的復(fù)發(fā)。

3.2 非用藥治療

3.2.1 CEA（頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)） 在缺血性卒中預(yù)防、顱外頸動(dòng)脈狹窄解除等治療中，CEA應(yīng)用歷史已超過(guò)60年。Fisher自1951年提出顱外動(dòng)脈手術(shù)治療短暫腦缺血疾病以及卒中預(yù)防思路，Debakey自1953年成功實(shí)施了CEA。當(dāng)初歐洲頸動(dòng)脈外科手術(shù)研究、北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除研究等均證實(shí)CEA可以有效預(yù)防卒中，借助顯微鏡進(jìn)行CEA，更加安全高效[3]。相較于北美發(fā)達(dá)國(guó)家而言，我國(guó)開展CEA比較晚，不適由于觀念問(wèn)題，而是因?yàn)榘l(fā)病率較低。近兩年來(lái)，我國(guó)在研發(fā)CAS（頸動(dòng)脈血管成形和支架置入）方面獲得了一定研究成果，導(dǎo)致CEA遭到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。對(duì)比頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與保護(hù)性支架血管成形術(shù)、支架形成術(shù)比較重度癥狀性頸動(dòng)脈狹窄行動(dòng)脈內(nèi)皮切除術(shù)等研究，結(jié)果證實(shí)CEA依然是治療高危頸動(dòng)脈狹窄的有效方法[4]。但現(xiàn)階段大部分CEA指南明確了頸動(dòng)脈斑塊所致的狹窄程度，對(duì)斑塊性質(zhì)的研究，重視度不高。

3.2.2 CAS 不僅見效快、創(chuàng)傷小，而且并發(fā)癥發(fā)生率較低，在臨床治療頸動(dòng)脈狹窄中應(yīng)用廣泛，可適用于CEA的高?；颊咭约癈EA無(wú)法接近顱內(nèi)動(dòng)脈以及顱底頸動(dòng)脈狹窄患者。但需要注意的是CAS并發(fā)癥，CAS治療過(guò)程中容易發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、斑塊脫落以及動(dòng)脈夾層等，術(shù)后極易發(fā)生腦過(guò)度灌注綜合征、急性血栓形成以及術(shù)后再狹窄，需特別重視腦過(guò)度灌注綜合征，具有較高的致死率、致殘率。我國(guó)CAS應(yīng)用前景十分廣闊，但此種療法的適應(yīng)癥、操作規(guī)范、圍術(shù)期處理、所用材料以及預(yù)后等方面的研究，尚需進(jìn)一步探討。

總而言之，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所處部位表淺容易診斷，可病理學(xué)對(duì)照分析CEA術(shù)中取得的斑塊標(biāo)本。結(jié)合臨床影像學(xué)技術(shù)診斷，推薦超聲作為篩查頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的首選方法，與HRMRI聯(lián)合可作為易損性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的首選方法。

【參考文獻(xiàn)】

[1]陳更瑞,方華盛.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊CTA及MRI診斷的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2017,14(31)：145-148.

[2]胡皓月,馮占輝,廖付軍.頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性進(jìn)展性腦卒中的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2017,5(23)：12-13.

[3]陳瀟祎,莊仲,趙錫海.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展與腦缺血事件相關(guān)性的影像學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)卒中雜志,2017,12(06)：538-543.

[4]馮杭,張海鐘.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的組成分類及治療進(jìn)展[J].中外醫(yī)療,2017,36(11)：194-198.