金國鋒

（湖北省黃梅縣三醫(yī)院心內(nèi)科 湖北 黃梅 435501）

近兩年來，我國腦卒中發(fā)生率逐漸成上升趨勢。在腦卒中患者當中，缺血性腦卒中占比約70%[1]。顱外動脈或顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊形成是缺血性腦卒中的病理基礎(chǔ)，容易損傷的斑塊突然破裂，進而形成血栓是缺血性腦卒中的發(fā)病機制。所以，在發(fā)生缺血性腦卒中之前，盡早對斑塊性質(zhì)予以識別，配以合理有效的治療方案，對腦卒中預防具有非常重要的臨床意義。

1.粥樣硬化斑塊發(fā)病機制

血管內(nèi)皮損傷反應學說、脂質(zhì)滲入學說、血栓形成和血小板聚集學說以及單核巨噬細胞作用學說等等都是頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)病機制，無論是以上何種學說，都無法全方位的概括頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生機制，其中血管內(nèi)皮損傷學說較為經(jīng)典。頸動脈粥樣硬化斑塊病變起源于內(nèi)皮細胞損傷。病毒感染、抽煙、低密度脂蛋白等原因都會損傷內(nèi)皮細胞，進而分泌生長因子，聚集單核細胞并隨著內(nèi)皮細胞進入其下間隙，然后形成巨噬細胞。平滑肌細胞、巨噬細胞通過受體介導，攝入內(nèi)膜中已經(jīng)氧化的脂質(zhì)，從而形成平滑肌細胞源性泡沫細胞、單核細胞源性泡沫細胞。低密度脂蛋白氧化后會影響泡沫細胞，進一步產(chǎn)生粥樣壞死物；內(nèi)皮細胞受損后會集聚大量血小板，釋放諸多生長因子、血管活性物質(zhì)，加強收縮血管病聚集血小板，最終形成頸動脈粥樣硬化斑塊[2]。

2.頸動脈粥樣硬化斑塊診斷

2.1 超聲

超聲是一種無創(chuàng)診斷方法，也是臨床應用時間最早、最重要也是范圍最廣泛的檢測手段，可動態(tài)觀察頸動脈粥樣硬化斑塊。

（1）二維超聲：具有無創(chuàng)、操作簡單、價格低以及安全等優(yōu)勢，可對頸部動脈血流動力學、血管結(jié)構(gòu)進行動態(tài)觀測。內(nèi)中膜厚度增加是頸動脈粥樣硬化斑塊初期表現(xiàn)，通過超聲可以觀察到，而DSA、CTA等檢測手段對早期內(nèi)中膜厚度變化的觀察具有一定的局限性，比如不同診斷醫(yī)師獲得的結(jié)果具有較大差異，在鑒別斑塊內(nèi)出血、富含脂質(zhì)斑塊以及斑塊內(nèi)新生血管方面，能力欠佳，存在諸多偽像，極易忽略低回聲的斑塊。

（2）三維超聲：以二維超聲圖像，三維重建斑塊形態(tài)，可具體的顯示頸動脈粥樣硬化斑塊的特征、結(jié)構(gòu)。

（3）超聲造影：有利于清楚顯示斑塊，對斑塊炎癥反應以及新生血管的形成具有較高的評估價值，特別是頸動脈閉塞、狹窄的確診率比較高。

（4）TCD：TCD是臨床常用于檢測腦血流的一種手段，在篩查、預防腦血管疾病方面，作用十分突出。

2.2 CTA

在臨床檢查腦血管疾病中，CTA應用范圍十分廣泛。比較其他侵入性檢查手段，CTA費用低且安全性較高，可對血管進行多層面、多立場分析，可同時多方位觀測雙側(cè)頸部血管，彌補了DSA診斷的不足，特別是針對頸動脈重度狹窄的患者而言，CTA是一種不可多得的有效診斷手段。按照組織密度，通過CTA顯像，尤其是在顯示高密度鈣化斑塊時，尤為突出。

2.3 HRMRI

具有安全、無放射性以及較高組織分辨率特點，在診斷腦血管疾病中應用十分廣泛。此種診斷方法可以多序列成像、多參數(shù)且不會產(chǎn)生有害輻射，在臨床診斷頸動脈斑塊中，備受青睞。MRI可提示是否存在斑塊的纖維帽，并對其類型也可進一步明確。

2.4 DSA

雖然DSA對頸動脈病變的診斷具有一定的價值，但會使得斑塊破裂、脫落以及血管內(nèi)皮受損所致的斑塊形成，具有較多的禁忌癥。加之輻射、費用高，故而臨床使用受限。

3.頸動脈粥樣硬化斑塊治療

3.1 用藥治療

雖然無法解除斑塊所引起的動脈狹窄，但可對腦缺血疾病進行有效預防，主要藥物有他汀類、抗血小板、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等等，用于治療無癥狀性頸動脈粥樣硬化斑塊引起的狹窄或狹窄低于50%的患者。他汀類藥物作用在于降脂、抗炎、以防斑塊破裂、穩(wěn)定斑塊、保護血管內(nèi)皮以及抑制血小板集聚；抗血小板藥物治療價格低且應用方便，可預防早期急性動脈斑塊的復發(fā)。

3.2 非用藥治療

3.2.1 CEA（頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)） 在缺血性卒中預防、顱外頸動脈狹窄解除等治療中，CEA應用歷史已超過60年。Fisher自1951年提出顱外動脈手術(shù)治療短暫腦缺血疾病以及卒中預防思路，Debakey自1953年成功實施了CEA。當初歐洲頸動脈外科手術(shù)研究、北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除研究等均證實CEA可以有效預防卒中，借助顯微鏡進行CEA，更加安全高效[3]。相較于北美發(fā)達國家而言，我國開展CEA比較晚，不適由于觀念問題，而是因為發(fā)病率較低。近兩年來，我國在研發(fā)CAS（頸動脈血管成形和支架置入）方面獲得了一定研究成果，導致CEA遭到嚴峻挑戰(zhàn)。對比頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)與保護性支架血管成形術(shù)、支架形成術(shù)比較重度癥狀性頸動脈狹窄行動脈內(nèi)皮切除術(shù)等研究，結(jié)果證實CEA依然是治療高危頸動脈狹窄的有效方法[4]。但現(xiàn)階段大部分CEA指南明確了頸動脈斑塊所致的狹窄程度，對斑塊性質(zhì)的研究，重視度不高。

3.2.2 CAS 不僅見效快、創(chuàng)傷小，而且并發(fā)癥發(fā)生率較低，在臨床治療頸動脈狹窄中應用廣泛，可適用于CEA的高?；颊咭约癈EA無法接近顱內(nèi)動脈以及顱底頸動脈狹窄患者。但需要注意的是CAS并發(fā)癥，CAS治療過程中容易發(fā)生心動過緩、低血壓、斑塊脫落以及動脈夾層等，術(shù)后極易發(fā)生腦過度灌注綜合征、急性血栓形成以及術(shù)后再狹窄，需特別重視腦過度灌注綜合征，具有較高的致死率、致殘率。我國CAS應用前景十分廣闊，但此種療法的適應癥、操作規(guī)范、圍術(shù)期處理、所用材料以及預后等方面的研究，尚需進一步探討。

總而言之，頸動脈粥樣硬化斑塊所處部位表淺容易診斷，可病理學對照分析CEA術(shù)中取得的斑塊標本。結(jié)合臨床影像學技術(shù)診斷，推薦超聲作為篩查頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的首選方法，與HRMRI聯(lián)合可作為易損性頸動脈粥樣硬化斑塊的首選方法。

【參考文獻】

[1]陳更瑞,方華盛.頸動脈粥樣硬化斑塊CTA及MRI診斷的研究進展[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2017,14(31)：145-148.

[2]胡皓月,馮占輝,廖付軍.頸動脈粥樣硬化與缺血性進展性腦卒中的研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2017,5(23)：12-13.

[3]陳瀟祎,莊仲,趙錫海.頸動脈粥樣硬化斑塊進展與腦缺血事件相關(guān)性的影像學研究進展[J].中國卒中雜志,2017,12(06)：538-543.

[4]馮杭,張海鐘.頸動脈粥樣硬化斑塊的組成分類及治療進展[J].中外醫(yī)療,2017,36(11)：194-198.