朱國(guó)芳

（南京市高淳人民醫(yī)院 江蘇 南京 211300）

1.病例報(bào)告

孕婦24歲，G1P0，“停經(jīng)39周，陰道流液1小時(shí)余”于2017-07-25 16∶29入院，產(chǎn)科B超未見(jiàn)明顯異常。末次月經(jīng)2016-10-25，預(yù)產(chǎn)期2017-08-01，孕早期無(wú)明顯早孕反應(yīng)等不適，停經(jīng)20周自覺(jué)胎動(dòng)如常，孕期正規(guī)產(chǎn)檢無(wú)異常，孕期無(wú)發(fā)熱咳嗽等不適，否認(rèn)結(jié)核病接觸史，家庭中亦無(wú)相關(guān)性疾病患者。入院后予阿莫西林膠囊口服預(yù)防感染，入院時(shí)即有不規(guī)則宮縮，后宮縮漸加強(qiáng)，于2017-07-26 04∶30在會(huì)陰保護(hù)下自娩一嬰，羊水III度，評(píng)10～10分，重2750g，胎盤自娩完整，少量胎膜殘留，會(huì)陰I度裂傷予縫合，產(chǎn)后24小時(shí)陰道出血215ml。產(chǎn)后第一天出現(xiàn)發(fā)熱，后期間體溫最高39.7℃，經(jīng)驗(yàn)性予頭孢替安抗感染體溫?zé)o下降，產(chǎn)后第六天惡露培養(yǎng)提示大腸埃希菌，血培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，根據(jù)藥敏改用“舒普森+丁胺卡那霉素”聯(lián)合抗感染治療體溫明顯下降。2017-07-28查產(chǎn)科B超：宮腔內(nèi)13mm蛻膜組織，口服生化湯，08-04產(chǎn)后第九天復(fù)查B超：宮腔內(nèi)蛻膜組織伴積血14mm，腹腔中等量積液，遂行腹腔穿刺，腹水常規(guī)：李凡他試驗(yàn)+，紅細(xì)胞20～30HPF，白細(xì)胞6100×106，單個(gè)核細(xì)胞60%，多個(gè)核細(xì)胞40%，腹水未查見(jiàn)細(xì)菌，腹水乳酸脫氫酶422U/L,腺苷酸脫氨酶85.30U/L，請(qǐng)多科會(huì)診，建議完善結(jié)核、腫瘤、感染、免疫等方面的檢查，患者與家屬商量后要求至上級(jí)醫(yī)院就診，于2017-08-04辦理出院手續(xù)。2017-08-15患者再次入院，期間08-07就診于江蘇省人民醫(yī)院，查血CA 125 411.8U/ml，血乳酸脫氫酶346U/L，建議完善相關(guān)檢查，患者拒絕，因近4天復(fù)又發(fā)熱，熱峰39℃左右，伴偶有咳嗽咳痰，遂再次來(lái)我院要求住院。入院后查自身免疫抗體全套陰性，甲狀腺功能、心功能正常，惡露培養(yǎng)、血培養(yǎng)陰性，行PPD實(shí)驗(yàn)弱陽(yáng)性，再次予“舒普森+丁胺卡那霉素”抗感染，B超提示大量腹腔積液，胸部CT：左肺下葉少許滲出灶，右肺中葉及左肺下葉纖維化灶，08-17行腹腔穿刺引流以及清宮術(shù)，宮腔內(nèi)組織物病理未見(jiàn)異常改變，腹水常規(guī)：李凡他試驗(yàn)+，紅細(xì)胞10～15HPF，白細(xì)胞1200×106，單個(gè)核細(xì)胞80%，多個(gè)核細(xì)胞20%，腹水乳酸脫氫酶279U/L,腺苷酸脫氨酶33.80U/L，三次腹水找脫落細(xì)胞陰性，腹水 CEA 0.65ng/ml，AFP 3.48ng/ml，CA125 398U/ml，CA199 27.8 U/ml，γ-干擾素結(jié)果未出，08-20患者要求至南京中大醫(yī)院診治。2017-08-23腹水γ-干擾素結(jié)果回報(bào)282.35ng/L，電話聯(lián)系，訴外院考慮結(jié)核性腹膜炎可能性大，準(zhǔn)備診斷性抗癆治療，抗結(jié)核藥物正規(guī)治療后病情緩解。

2.討論

妊娠合并結(jié)核患者約占妊娠婦女的2%～7%[1]，近年來(lái)隨著二胎政策開(kāi)放，結(jié)核性腹膜炎亦有時(shí)發(fā)現(xiàn)。該病臨床表現(xiàn)多樣化，無(wú)特異性，且多以發(fā)熱、腹痛腹脹，腹水及盆腹部包塊為主要表現(xiàn)，易誤診為卵巢腫瘤、消化道疾病等?；颊弋a(chǎn)后不明原因發(fā)熱伴腹水，偶有咳嗽，胸部CT異常，CA125偏高，腹水腺苷酸脫氨酶升高，γ-干擾素高，最后由?？漆t(yī)師診斷性抗癆治療確診，產(chǎn)婦得到及時(shí)治療。

發(fā)病原因考慮如下：妊娠期雌激素水平增高，有利于結(jié)核桿菌生長(zhǎng)[2]，同時(shí)孕婦細(xì)胞免疫功能下降，尤其T淋巴細(xì)胞活性降低，微血管通透性增加有利于細(xì)菌入血[3]。分娩后病情加重，可能與分娩期產(chǎn)婦用力屏氣以及分娩后腹壓急劇下降等致結(jié)核播散有關(guān)，加之產(chǎn)后疲勞抵抗力低下誘發(fā)病情加重。

通過(guò)該病例，得出以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

（1）產(chǎn)婦大量腹水伴發(fā)熱需將結(jié)核病納入鑒別考慮。

（2）由于該病的非特異性表現(xiàn)以及婦產(chǎn)科臨床工作中不常見(jiàn)，診斷較困難，故不必拘泥于病原學(xué)或組織學(xué)診斷依據(jù)，需綜合判斷，必要時(shí)診斷性抗癆治療。

（3）γ-干擾素特異性較高，可用于結(jié)核病的輔助診斷。

【參考文獻(xiàn)】

[1]劉同倫.實(shí)用結(jié)核學(xué)[M].沈陽(yáng).遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1987.421-423.

[2]Vallejo JG，Starke JR.Tuberculosis and pregnancy[J].Clin Chest Med，1992，16：693-697.

[3]李金蓮.妊娠合并粟粒型肺結(jié)核17例[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21(6)：343.