王毓光

（浙江省常山縣中醫(yī)醫(yī)院<常山縣天馬中心衛(wèi)生院> 浙江 衢州 324200）

屈指肌腱鞘炎，又稱“彈響指”，好發(fā)部位在與掌骨頭相對應(yīng)的指屈肌腱纖維管的起始部[1]。各種損傷因素作用下，因屈指肌腱鞘慢性無菌性炎癥，導(dǎo)致腱鞘狹窄，進而影響手指屈伸功能的一種疾病，因多數(shù)患者手指屈伸時有彈響出現(xiàn)，故名“彈響指”。嚴重者患指失去屈伸功能，呈伸直固定位或屈曲定位，是臨床上常見病、多發(fā)病。發(fā)病多與職業(yè)有關(guān)。本人選取我院2015年12月—2017年12月，骨科、疼痛科等門診及住院求治的60例屈指肌腱鞘炎中、后期出現(xiàn)彈響或屈伸受限的患者，運用在伸屈不位的運動狀態(tài)下，行針刀排切加藥物注射療法進行治療，取得了較為滿意臨床療效，現(xiàn)將臨床情況報告分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，計62個患指，其中男15例，女45例，女性發(fā)病比例達75%。選取的病例中，發(fā)病年齡在45歲～75歲之間。發(fā)病患者中，拇指50指，中指6指，食指4指，無名指及小指各1指。病程最短者15天，最長者達8年。12例患者在伸屈困難和彈響的基礎(chǔ)上，合并患指明顯腫脹。來本院求診前在外院接受過針刀治療10例，接受過局部注射、理療、中西藥外用內(nèi)服治療者15例，占比41.7%，因治療效果不佳放棄治療，由他人介紹到本院求診。

1.2 診斷標準

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中有關(guān)診斷標準參照擬定，選擇患者。（1）發(fā)生明顯的絞鎖征，手指不能自主屈伸活動；（2）掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，屈伸活動困難，手指屈伸活動彈響及“扳機指”現(xiàn)象，近掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)有局限性壓痛，并可觸及較大硬結(jié)，部分病例可有患指合并腫脹，活動明顯受限；（3）血常規(guī)、尿酸、腎功能、鳳濕四項檢查正常，排除非特異性感染、痛風性關(guān)節(jié)炎及風濕、類風濕關(guān)節(jié)炎；（4）常規(guī)手正側(cè)位X片提示無骨質(zhì)及關(guān)節(jié)破壞。

1.3 治療方法

患者取坐位，與術(shù)者面對面各坐于手術(shù)臺兩側(cè)，體弱者可取仰俯位，手術(shù)臺鋪上手術(shù)巾。將患側(cè)手掌心向上平放于治療臺上，手背下墊一薄棉墊，醫(yī)者先在患指伸直狀態(tài)下時找準彈響硬結(jié)，并用記號筆標記好需用針刀排切的縱行間距。常規(guī)消毒鋪巾局部麻醉后，術(shù)者用左手尺側(cè)三指輕壓患指，達患指稍過伸位，同時術(shù)者用左手拇指或食指指端仔細觸摸硬結(jié)及彈響位置，再次確認需要針刀排切的間距及入針點。選取4號針刀，刀口與肌腱走行方向一致，選取硬結(jié)旁正中順勢刺入有突空感，稍提起針刀至皮下開始行增厚狹窄的腱鞘排切3～5刀，可聞及腱鞘切開的聲音。如需縱行排切的間距大于0.5cm以上，可選取2個入針刀點。撥出針刀，再囑患者取手指呈屈曲位，用相同方法在手指屈曲位行針刀排切法。術(shù)畢撥出針刀，屬患者屈伸患指，如屈伸自如，彈響消失，即提示手術(shù)成功。否則再重復(fù)一次，達到目的后即停止治療。局部用曲安萘德注射液0.25ml、羅哌卡因0.25ml加甲鈷銨0.5ml，配比為1.0ml行局部注射，術(shù)后囑患者過度掌屈背屈手指3下[2]，以進一步松解尚有少許尚未達到徹底松解的殘余狹窄粘連。術(shù)后用創(chuàng)口帖帖敷，壓迫止血3～5min。如合并手指腫脹明顯，可予以小劑量的甘露醇針靜滴，以利尿消腫。部分病例可口服使用頭孢拉定膠囊、云南白藥膠囊、雙氯芬酸鈉膠囊等藥物輔助治療，可達到預(yù)防感染、活血化瘀、消炎鎮(zhèn)痛的作用。

1.4 療效評定

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中的療效評定標準參考擬定。（1）治愈：指掌側(cè)局部無腫痛、無壓痛、自主伸屈活動正常，無彈響及絞鎖現(xiàn)象。（2）好轉(zhuǎn)：指局部腫痛減輕，患指活動時有輕微疼痛或有彈響但無絞鎖現(xiàn)象。（3）無效：所有癥狀無改善。

2.治療結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間2～6個月，平均4個月，每位患者最少門診或電話隨訪3次。60例62指患者一次性治愈58例60指，占96.6%，1例1指經(jīng)2次治療后治愈，占比0.17%。1例1指經(jīng)2次治療后好轉(zhuǎn)，占比0.17%。本組病例均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，3例出現(xiàn)針刀術(shù)后，手術(shù)部位及患指腫脹較前明顯，伸屈活動受限加重，占5.0%，經(jīng)利尿脫水，預(yù)防性使用抗生素治療后，水腫漸消除，活動正常。術(shù)后囑患者抬高患肢，一般3～7d腫脹即消退，腫脹最長時間12天完全消退，均達到治愈或好轉(zhuǎn)標準。

3.討論

在日常過度使用手指后，反復(fù)損傷不能做到有足夠的時間休息，以修復(fù)損傷的慢無菌性炎癥的腱鞘，屈指肌腱鞘損傷后引起炎性滲出、粘連、瘢痕和攣縮，增厚孿縮的腱鞘卡壓肌腱，造成局部動態(tài)平衡失調(diào)，致使患指伸屈受限，指掌側(cè)橫紋處疼痛腫脹或彈響。該病可以嚴重影響患者的生活質(zhì)量，使之不能完成日常手指各種精細動作。

在本組臨床資料60例患者中，有45例為女性，說明頻繁使用手工操作的職業(yè)及家庭婦女，為本病的多發(fā)群體。

針刀治療主要是對屈指肌腱鞘第一環(huán)狀韌帶（腱鞘滑車）近側(cè)緣進行徹底切開松解，此處為形成狹窄的起始部。為避免多次切割帶來的副作用，針刀治療的關(guān)鍵是治療前仔細判斷病變的部位。

該病的病理構(gòu)架是一個半環(huán)狀腱鞘卡壓屈指肌腱，用針刀切開腱鞘纖維環(huán)，手指部的力學平衡就得到恢復(fù)[4]。本案例針刀治療的要點在于運用手指伸位針刀排切基礎(chǔ)上，加用患指屈曲位針刀排切，可行之有效的解除患指伸曲困難兩種狀態(tài)下的不同部位的卡壓，明顯提高臨床治療的有效率和治愈率，減少復(fù)發(fā)率。

有臨床資料報道本病運用針刀治療可能產(chǎn)生并發(fā)癥，主要有屈指肌腱斷裂、粘連、指神經(jīng)損傷及術(shù)后創(chuàng)口感染。本組60例62指采用伸屈雙位狀態(tài)下，針刀排切術(shù)后無一例嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

現(xiàn)將總結(jié)經(jīng)驗如下。（1）針刀手術(shù)操作要求高，屬微創(chuàng)閉合狀態(tài)下手術(shù)，施術(shù)者務(wù)必要熟練掌握該部位的運動精細解剖學。（2）嚴格按照無菌手術(shù)規(guī)范操作。（3）針刀切割的部位應(yīng)集中于發(fā)生狹窄的病變組織局部。采用患指伸位和屈位等不同狀態(tài)下，行針刀排切，可明顯提高針刀治療效果，對于防治復(fù)發(fā)，可有效提高有效率和治愈率且可減少針刀針次，是本人經(jīng)10多年摸索出有效方法。（4）針刀排切只能沿肌腱走行方向，不可斜行或垂直于肌腱。（5）針刀排切時應(yīng)準確到位，力爭以最少的切割次數(shù)，最小的損傷將狹窄的病變組織徹底切開，爭取達到完全松解。（6）本組病例患者中，因術(shù)前均有明顯彈響，伸屈困難受限，部分病例合并患指腫脹，術(shù)后配合少量的消炎鎮(zhèn)痛液注射治療，經(jīng)臨床證實，術(shù)后腫痛癥狀改善快，術(shù)后當晚就能正常睡眠休息。

由此可知，在伸屈雙位狀態(tài)下，行針刀排切配合使用局部注射，治療屈指肌腱鞘炎，具有安全性高、創(chuàng)傷小、費用低、療效肯定等特點，適合基層醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。