齊宏 陳廣 王裕祥 楊國君 侯琴霞

（西寧市第二人民醫(yī)院 青海 西寧 810003）

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高與發(fā)展，下頜角截骨手術(shù)越來越成熟，術(shù)后治療效果良好；但由于手術(shù)切口狹窄[1]，手術(shù)部位視野暴露不夠充分，存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，例如：術(shù)中、術(shù)后大出血、并發(fā)癥等，本研究通過對外院下頜角截骨術(shù)大出血的臨床病例進(jìn)行綜合分析，總結(jié)歸納導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后大出血的相關(guān)因素，并根據(jù)分析結(jié)果提出科學(xué)、有效的針對性止血方案，提高臨床治療效果具有重要意義，具體分析如下。

1.下頜角截骨術(shù)出血部位

（1）下槽牙血管出血；（2）面動脈出血；（3）咬肌出血；（4）下頜后靜脈出血等。

2.出血的相關(guān)因素總結(jié)分析

（1）下槽牙血管出血：截骨和磨骨選擇的角度、方向以及力度掌握不準(zhǔn)確損傷到血管，加之對患者的患病史、體格以及凝血機(jī)制的了解不到位，容易導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后大出血的發(fā)生；（2）面動脈出血：由于手術(shù)部位切口較小，手術(shù)部位視野暴露不夠充分，操作過程中鋸片、骨鑿以及磨頭容易損傷到面動脈引發(fā)大出血；（3）咬肌出血：切開粘膜后分離咬肌和下頜骨未在骨膜下剝離，截骨、磨骨以及修建咬肌時(shí)操作不當(dāng)導(dǎo)致大出血[2]；（4）下頜后靜脈出血：鋸片、骨鑿以及磨頭等銳器損傷到下頜后靜脈導(dǎo)致大出血，剝離下頜骨舌側(cè)的肌肉止點(diǎn)時(shí)撕裂下頜的后靜脈；（5）其他：術(shù)前體格以及凝血機(jī)制檢查不全面，術(shù)前準(zhǔn)備工作不到位，手術(shù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足，未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作等。

3.針對性止血措施

（1）下槽牙血管止血：術(shù)前了解患者的患病史，并且檢查患者體格以及凝血機(jī)制均符合手術(shù)要求方可準(zhǔn)備手術(shù)，手術(shù)過程中需準(zhǔn)確測量截除下頜角骨量的大小、升支與體部距離以及角度定位，主治醫(yī)師必須具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以及掌握各個(gè)手術(shù)器械的使用方法，在截骨時(shí)先用瓜形磨頭沿著截骨線磨出一骨曹，然后應(yīng)用鋸片、骨鑿等銳器準(zhǔn)確、靈敏的沿著骨曹截骨，若不慎被銳器損傷血管導(dǎo)致出血時(shí)，先將截骨碎片取出，用骨蠟壓住骨創(chuàng)面，應(yīng)用醫(yī)用紗布進(jìn)行加壓止血，1小時(shí)后方可止血，必要時(shí)可使用適量的抗菌抗感染等藥物[3]；（2）面動脈止血：由于面動脈沿著下頜骨下緣咬肌前緣進(jìn)入面部，距離下頜角點(diǎn)約2.8cm，因此最容易發(fā)生出血的位置位于下頜骨外板側(cè)和下頜緣側(cè)，術(shù)中要用L型骨膜剝離子緊沿著下頜骨慢慢地進(jìn)行操作，在進(jìn)行截骨、磨骨等操作中可選擇S型拉勾來保護(hù)手術(shù)部位的軟組織[4]，若不慎被銳器損傷了面動脈導(dǎo)致大出血時(shí)，單純壓迫不能起到良好的止血效果，所以出血動脈一定要結(jié)扎止血，首先用醫(yī)用紗布壓住出血點(diǎn)，同時(shí)用負(fù)壓吸引器進(jìn)行吸引，若能夠找到斷端，需要縫扎兩個(gè)斷端方可徹底止血；若不能找到斷端，可應(yīng)用大角針?biāo)奶柧€在下頜角區(qū)面部皮膚進(jìn)針、出針，用油紗丁墊在皮外打結(jié)，進(jìn)行縫扎面動脈遠(yuǎn)段止血。（3）咬肌止血：手術(shù)前幫助患者檢查體格以及凝血機(jī)制均為正常方可手術(shù)，手術(shù)過程中在切開黏膜前給予0.25%利多卡因80mL咬肌下浸潤，緊貼骨面進(jìn)行慢慢地剝離，如有出血可進(jìn)行電凝止血或縫扎，若看不到明顯出血點(diǎn)方選用紗布壓迫止血，5～10min后再檢查有無明顯出點(diǎn)并實(shí)施有效止血，如果發(fā)現(xiàn)有點(diǎn)狀大量出血方可用電凝進(jìn)行止血。（4）下頜后靜脈止血：0.5%利多卡因40mL沿著下頜角外皮膚進(jìn)行穿刺[5]，緊貼著骨面注射麻藥，麻醉完成后，應(yīng)用彎度較大的剝離子緊貼骨面慢慢地剝離，要控制好力度，可墊一塊醫(yī)用紗布慢慢撐開肌肉，應(yīng)用專用拉勾保護(hù)切口部位的軟組織，若出血需及時(shí)應(yīng)用醫(yī)用紗布進(jìn)行填塞壓迫止血，20min內(nèi)找到出血點(diǎn)進(jìn)行縫扎止血；（5）其他止血：做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，檢查手術(shù)所需的器械以及藥物是否齊全等。

4.結(jié)果

98例患者體格檢查和凝血功能測定均為正常，術(shù)中、術(shù)后止血徹底，術(shù)后3d引流量＜5mL，引流管成功拔出，未見有相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

5.結(jié)論

下頜角截骨術(shù)大出血的相關(guān)因素有：患者自身體質(zhì)以及凝血機(jī)制障礙，術(shù)前準(zhǔn)備工作不到位，手術(shù)中局麻藥具有反射性擴(kuò)張血管的作用，以及在切開粘膜后分離咬肌和下頜骨未在骨膜下剝離，截骨和磨骨操作不當(dāng)損傷血管導(dǎo)致大出血等相關(guān)因素，實(shí)施有效地針對性止血措施后，使出血風(fēng)險(xiǎn)降低，止血徹底，術(shù)后3d引流量＜5mL，無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有效的提高了臨床治療效果。