胡娟

（安徽省六安市第二人民醫(yī)院血透室 安徽 六安 237001）

對于尿毒癥患者，血液透析是非常重要的一種替代治療的方式。血液透析的時候，通過建立一條穩(wěn)定的血管通路來保證血液透析的順利進行，透析效果直接想象著患者的生活質(zhì)量。在臨床上，廣泛應用自體動靜脈內(nèi)瘺，其也被稱為患者的“生命線”，但對于難以建立內(nèi)瘺或者急診透析的患者來說，首選的治療方式依舊是留置雙腔導管。此方法的并發(fā)癥有感染、血栓形成等。主要表現(xiàn)為血液透析時血流量不足，導管功能不良等，如果血栓形成，進行溶栓治療會給患者帶來出血的風險，如果血栓脫落，有可能導致肺栓塞，患者存在猝死的可能，所以，預防導管血栓形成是非常重要的。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者中，男性16例，女性14例，年齡為15～70歲，其中，慢性腎炎12例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病8例。

1.2 方法

1.2.1 加強心理護理 血液透析患者病情都比較嚴重，在置管前，患者往往會出現(xiàn)緊張焦慮情緒，這個時候，護理人員要及時和患者及其家屬進行溝通，告知相關知識、步驟以及注意事項，提高配合度。

1.2.2 選擇適合的置入部位和導管材料 選擇血栓形成率低的導管材料，比如，硅膠導管等。置入部位一般選擇頸內(nèi)靜脈，因為這個地方血流量穩(wěn)定且充足，置管之后也不會影響患者的生活。

1.2.3 嚴格無菌操作 在置管的時候，嚴格實行無菌操作，減少出血、感染，完畢之后，用無菌敷料覆蓋傷口。置管之后，要注意保持置管局部的清潔和干燥，如果發(fā)現(xiàn)被污染或者潮濕就要及時更換。敷料要根據(jù)實際情況進行選擇，比如，有空調(diào)的環(huán)境下， 可以使用透明敷料。

1.2.4 規(guī)范封管技術 護理人員要嚴格執(zhí)行封管操作規(guī)程，在透析完成之后，用生理鹽水及時清洗干凈導管內(nèi)的殘余血液。封管的時候，要邊推邊夾導管夾，以免血液回流，堵塞導管。對于高凝患者，護理人員要加強監(jiān)護，設定合理地超濾速度，以免加重高凝狀態(tài)。另外，封管液配置也要個體化。一般患者可以使用3125u/ml肝素鹽水封管，而對于高凝患者則使用肝素原液封管，對于有出血傾向的患者，使用20%枸櫞酸封管液[1]。

1.2.5 健康教育 在留管期間，護理人員要囑咐患者注意局部衛(wèi)生，不要做劇烈活動，以免血液倒流，盡量穿寬松且前口式上衣，不要穿套頭式衣服。囑咐患者切忌不要扯、拽壓迫導管，以免血栓形成。

1.2.6 血栓形成后的處理 一般有兩種方法：第一，尿激酶封管法。這個方法是臨床比較常用的溶栓方法。導管堵塞的時候，先用注射器抽出導管內(nèi)的封管液或者血液，然后配制符合管腔容量的尿激酶溶液，0.5～1小時之后，再用注射器將被溶解的血凝塊和纖維蛋白抽出，一次無效可以進行多次[2]。之后再進行常規(guī)透析。第二，尿激酶微泵注射法。9萬單位的尿激酶和100ml生理鹽水相容，用兩個50ml的注射器抽取尿激酶溶液，再接上延長管，兩者分別和患者的動靜脈管口連接，以12.5ml/h～25mlh的速度泵入，之后再進行常規(guī)透析。需要注意的是，尿激酶泵入患者體內(nèi)，會增加出血的風險，所以，對于凝血功能障礙的患者一定要慎用。

2.結(jié)果

在30例患者中，有6例發(fā)生堵管，經(jīng)過溶栓之后恢復正常透析，1例患者溶栓無效，給予更換血液透析通路措施。

3.討論

導管血栓形成的相關因素主要有：

第一，導管的材料。材料的質(zhì)地會影響微生物的附著和血栓的形成。目前公認硅膠導管和聚氨基甲酸酯導管血栓形成率較低，是比較好的導管材料。

第二，導管部位。置管的部位一般有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈以及股靜脈。目前，頸內(nèi)靜脈是臨床上的置管首選位置，操作容易、并發(fā)癥較少，尤其可以提供較高的血流量。

第三，導管次數(shù)和留置時間[3]。在導管留置的過程中，對血管內(nèi)膜會造成損傷，從而局部血小板聚集，很容易激活凝血系統(tǒng)，最終形成血栓。在留置的過程中，導管會被機體視為異物，時間越長，就更容易形成血栓。另外，如果患者劇烈運動，也會增加血栓形成的可能。第四，導管感染。血栓形成和導管感染是正相關的，因此，要減少導管感染的發(fā)生。第五，血液高凝狀態(tài)。血栓的形成和患者自身的高凝狀態(tài)是有密切關系的。比如，對于惡性腫瘤患者來說，血栓形成的幾率會隨著腫瘤的惡性程度提高而增長。第六，封管液的濃度。封管液濃度不足或者過低，也是血栓形成的重要因素[4]。

雖然導致中心靜脈導管內(nèi)血栓形成的因素比較多，但通過具體分析這些因素，醫(yī)生和護理人員可以給予患者針對性的護理方法，對患者采取健康教育、正確有效的封管、血栓形成后及時處理等措施，降低血栓的發(fā)生率，進而降低患者的痛苦，減輕患者的醫(yī)療支出，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。

[1]曹艷.腎病血液透析患者中心靜脈導管血栓及纖維鞘形成的護理研究[J].當代護士(下旬刊)，2016，(09):106-107.

[2]王穎.維持性血液透析患者中心靜脈導管預防血栓形成的護理[J].血栓與止血學，2016，22(01):107-109.

[3]馬麗波.護理干預對腎病患者血液透析中心靜脈導管血栓及纖維鞘形成的影響[J].中國民康醫(yī)學，2015，27(24):115-116.

[4]李劍瑩.維持性血液透析患者血管通路現(xiàn)狀及影響因素分析[D].安徽醫(yī)科大學，2015.