何為衛(wèi) 阮麗 伍豫軍 劉乾明 吳建軍

（四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院手足外科 四川 內(nèi)江 641000）

手部軟組織缺損是手外傷常見的類型，尤其在撕裂傷、碾壓傷等鈍性損傷中較為常見，手部的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，伴有軟組織缺損時往往難以通過游離局部組織修復(fù)，采用皮片或皮瓣進行修復(fù)是臨床常用的方法，近年來我院手足外科對手部近端的軟組織缺損采用前臂外側(cè)橈動脈穿支皮瓣修復(fù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院手足外科2015年1月至2018年2月收治的手外傷伴組織缺損患者11例。其中男8例，女4例，患者年齡29～54歲，平均年齡36±4.6歲，其中機器擠壓傷6例，車禍碾壓傷4例，其它鈍性傷1例，其中虎口區(qū)組織缺損3例，手背組織缺損6例，拇指組織缺損2例，其中合并掌骨骨折3例，合并合并肌腱損傷3例。

1.1 手術(shù)方法

創(chuàng)面清潔者行一期組織修復(fù)，創(chuàng)面污染嚴重或創(chuàng)面周圍及基底軟組織活力不明確者進行清創(chuàng)及換藥治療1～3周，依據(jù)創(chuàng)面恢復(fù)情況擇期進行皮瓣修復(fù)。手術(shù)均在臂叢麻醉下進行，術(shù)中取仰臥位，術(shù)區(qū)沉底清創(chuàng)，去除失活及污染組織，合并骨折或肌腱損傷患者先行復(fù)位固定骨折或修復(fù)肌腱。依據(jù)組織缺損面積設(shè)計皮瓣，測量缺損區(qū)形狀及長寬等，皮瓣切取位置為前臂外側(cè)橈動脈分支分布區(qū)域，長軸軸線位于橈骨外側(cè)緣，旋轉(zhuǎn)點位于腕關(guān)節(jié)平面，設(shè)計皮片尺寸比缺損區(qū)域大10%左右，皮片大致范圍確定后，在皮瓣近端切開皮膚，結(jié)扎頭靜脈，切至筋膜下，沿筋膜下游離皮瓣至合適大小，切開血管蒂部皮膚，沿真皮下游離，可見皮下?lián)蟿用}穿支血管，連同周圍少許組織仔細游離至腕部旋轉(zhuǎn)點，翻轉(zhuǎn)皮瓣，自皮下隧道轉(zhuǎn)移至組織缺損部位，檢查皮瓣活力，間斷縫合，適度加壓包扎或打包加壓。供皮區(qū)采用股內(nèi)側(cè)皮片植皮修復(fù)。

1.2 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染，低分子肝素預(yù)防血栓形成，環(huán)境嚴格禁煙，適度應(yīng)用血管活性藥物。

2.結(jié)果

2.1 手部組織缺損情況

11例患者組織缺損面積7.5cm×6.6cm～6.2cm×4.7cm,平均面積34.6±7.4cm2，其中虎口區(qū)組織缺損3例，手背組織缺損6例，拇指組織缺損2例，其中合并掌骨骨折3例，合并合并肌腱損傷3例。

2.2 組織修復(fù)及術(shù)后恢復(fù)情況

11例患者其中一期修復(fù)8例，二期修復(fù)3例，均成功游離前臂外側(cè)橈動脈穿支皮瓣進行修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣均存活，2例發(fā)生遠端皮緣表面壞死，換藥治療后治愈，術(shù)后患者皮瓣不同程度腫脹，術(shù)后10～32天腫脹消退，無皮下積液、感染等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪6個月，無皮瓣攣縮患者。

3.討論

手部損傷伴隨組織缺損的情況在手外傷中較為常見，多與工業(yè)生產(chǎn)過程及機器擠壓及交通事故中的碾壓等致傷原因有關(guān)，在組織缺損的同時，多伴有缺損組織基底部組織損傷，周圍組織的挫傷，甚至伴有神經(jīng)、血管及骨質(zhì)損傷等，傷情往往較為復(fù)雜，組織的修復(fù)及愈合能力差，面積較大的組織缺損難以通過局部組織轉(zhuǎn)移皮瓣進行修復(fù)，多需要遠隔部位組織皮瓣進行缺損組織的修復(fù)，而保留血管蒂的組織皮瓣能夠保留足夠的血運，具有最好的修復(fù)效果。

上臂和前臂血管蒂皮瓣是較為常用的手部缺損修復(fù)皮瓣[1]，在李永軍等人的研究中， 在對87例手部組織缺損患者進行治療過程中，分別采取了8種不同的前臂皮瓣，均取得了較好的臨床效果[2]，說明前臂皮瓣更適合在手部組織缺損中應(yīng)用。前臂距離手部距離更短，因此在制作皮瓣時更容易保留動脈血管蒂，前臂外側(cè)有橈動脈通過，在鼻煙壺部位具有動脈的折返支，因此在該部位切取皮瓣能夠保留足夠的血運，有利于皮瓣的存活，我們在研究中認為，在采用前臂外側(cè)皮瓣治療手部缺損的過程中，要暴露足夠的血管蒂組織，避免血管的攣縮及血管不足，同時在設(shè)計皮瓣時，皮瓣要比缺損區(qū)略大，避免縫合后張力過大，影響皮瓣的血運，導(dǎo)致皮瓣壞死的發(fā)生，術(shù)后給予抗凝及抗感染治療，避免術(shù)區(qū)感染及皮瓣血栓形成，可以適當應(yīng)用血管活性藥物，改善皮瓣的微循環(huán)。在本研究中我們對11例患者采用前臂外側(cè)橈動脈穿支血管蒂皮瓣，均取得理想的效果，皮片均存活，研究結(jié)果顯示，前臂外側(cè)橈動脈穿支皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損，具有較好的臨床效果。