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        早期釉質(zhì)齲的防治

        2018-01-16 15:56:25楊揚(yáng)王其寶
        醫(yī)藥前沿 2018年23期
        關(guān)鍵詞:釉質(zhì)齲病磷灰石

        楊揚(yáng) 王其寶

        (濟(jì)南市口腔醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250001)

        1.齲病發(fā)展過(guò)程

        目前普遍認(rèn)為,齲病的發(fā)生不是一個(gè)簡(jiǎn)單的持續(xù)的脫礦過(guò)程,而是不斷脫礦和再礦化的動(dòng)態(tài)變化的結(jié)果。鈣、磷不會(huì)丟失,而是會(huì)重新分布。Anderson[2]等認(rèn)為早期齲形成是多因素作用的結(jié)果,其中之一即菌斑釉質(zhì)界面的離子運(yùn)動(dòng)。在齲損開(kāi)始時(shí),釉質(zhì)發(fā)生脫礦,釉質(zhì)中的鈣磷酸鹽不斷被溶解,并通過(guò)釉質(zhì)的表層的微小孔隙釋放出來(lái)。釉質(zhì)表層也有部分無(wú)機(jī)物溶解,但是釉質(zhì)表層中同時(shí)存在一定量的鈣、磷離子,當(dāng)釉質(zhì)表面液相中的鈣、磷離子濃度達(dá)到一定程度,變?yōu)檫^(guò)飽和狀態(tài),就會(huì)沉積下來(lái),使釉質(zhì)表面發(fā)生再礦化,這個(gè)過(guò)程使得釉質(zhì)表面形成一種動(dòng)態(tài)平衡[3]。Tanaka等發(fā)現(xiàn)細(xì)菌產(chǎn)酸后,菌斑會(huì)隨即釋放一定量的鈣、磷和氟,使得釉質(zhì)表層中形成再礦化所必須的礦物質(zhì)超飽和液相環(huán)境。

        2.早期釉質(zhì)齲的掃描電鏡觀察

        利用掃描電鏡觀察早期釉質(zhì)齲再礦化前后的橫脆斷面可發(fā)現(xiàn),相交于再礦化前分布規(guī)整的晶體結(jié)構(gòu),礦化后晶體分布不規(guī)律,除了主體晶體方向較一致外,還有部分晶體方向出現(xiàn)偏轉(zhuǎn),晶體大小也與主體晶體有所不同,原先的釉柱結(jié)構(gòu)也難以辨認(rèn)。這可能是由于再礦化并不只是單純的鈣鹽沉積,還包括鈣鹽的結(jié)晶及晶體的外延生長(zhǎng),合適的環(huán)境使釉質(zhì)深層脫礦而來(lái)的礦物鹽、菌斑液及唾液中過(guò)飽和的鈣離子、磷酸鹽不斷進(jìn)入釉質(zhì)表面,再加上表層原有的未被破壞的晶體,形成迥異于再礦化前的結(jié)構(gòu)。這些晶體的變化也反映了礦化過(guò)程中新礦物質(zhì)的沉積。

        3.齲病的治療

        對(duì)于早期釉質(zhì)齲損的治療方案通常分為非侵入性治療和侵入性治療。侵入性性治療指去除釉質(zhì)齲損部分的普通充填治療和微創(chuàng)治療;非侵入性治療包括氟化物治療及其他藥物的再礦化治療。

        3.1 非侵入性治療

        非侵入性治療最常見(jiàn)的是涂氟治療。在攝入糖后,牙菌斑會(huì)產(chǎn)生酸導(dǎo)致PH值下降,牙釉質(zhì)因此發(fā)生溶解。然而,如果有氟存在的話,牙釉質(zhì)表面液相的PH值不會(huì)低于4.5。這是因?yàn)樵诹u基磷灰石發(fā)生溶解的同時(shí)有氟磷灰石產(chǎn)生。最終的結(jié)果是釉質(zhì)溶解減少,羥基磷灰石溶解產(chǎn)生的鈣、磷重新生成氟磷灰石。這種現(xiàn)象并不能稱(chēng)為再礦化,因?yàn)橹匦律傻姆谆沂c羥基磷灰石并不相同,而且生成的氟磷灰石會(huì)沉積在釉質(zhì)表層,而發(fā)生溶解的羥基磷灰石則位于釉質(zhì)的深部。當(dāng)pH降低時(shí),氟降低釉質(zhì)脫礦質(zhì)作用的間接效應(yīng)補(bǔ)充了當(dāng)pH上升時(shí)其對(duì)再礦化作用的自然效應(yīng),增強(qiáng)了存在于脫礦釉質(zhì)上的生物膜流體中的鈣和磷的再沉積。氟在減緩齲損的進(jìn)展方面非常有效。但也有研究表明涂氟治療并無(wú)法完全改變?cè)缙谟再|(zhì)齲壞導(dǎo)致的白堊色病損。這是由于在進(jìn)行涂氟治療的時(shí)候病損表面的釉質(zhì)會(huì)首先發(fā)生再礦化,在表面形成硬化層,阻止了氟化物向病損深部的滲透,從而妨礙了深部病損的再礦化。

        除了氟化物之外,在過(guò)去的50年中,研究人員已經(jīng)研究了多種藥物以促進(jìn)有益的脫礦病損的再礦化。這些制劑包括無(wú)定形磷酸鈣、木糖醇、中草藥、酪蛋白磷酸肽、納米羥基磷灰石、阿拉伯膠、可可豆、甘草、巴西綠蜂膠、茶葉和肉豆蔻。這些藥物減少早期牙齒損傷的能力仍然存在爭(zhēng)議,一些研究未能證明任何顯著的治療效果。因此,研究人員一直在尋求開(kāi)發(fā)有用的再礦化劑。

        3.2 侵入性治療

        侵入性治療包括去除齲壞的充填治療和微創(chuàng)治療。充填治療在去除齲壞的過(guò)程中會(huì)去除過(guò)多的正常牙體組織,創(chuàng)傷相對(duì)較大,應(yīng)用局限。

        微創(chuàng)治療通常指滲透樹(shù)脂治療。在咬合面上,窩溝封閉可以有效預(yù)防齲形成和病變進(jìn)展。甚至對(duì)已經(jīng)產(chǎn)生齲洞的齲損也可以起到減緩進(jìn)程的作用。將這種概念用于病損深層從而產(chǎn)生了滲透樹(shù)脂。與傳統(tǒng)的窩溝封閉相比,窩溝封閉是在在釉質(zhì)表面形成樹(shù)脂涂層,而齲齒滲透的目的是用特殊的低粘度樹(shù)脂穿透病損表面的微小孔隙,隨后使其硬化,阻塞和充填釉質(zhì)微孔。這樣,齲齒產(chǎn)生的酸擴(kuò)散進(jìn)入病損的途徑被堵塞,齲齒進(jìn)展減緩甚至被阻止。樹(shù)脂滲透技術(shù)產(chǎn)生的屏障在病損內(nèi)部,而傳統(tǒng)窩溝封閉產(chǎn)生的屏障在釉質(zhì)表面。

        40年前,Davila等描述了樹(shù)脂滲入釉質(zhì)病變的表面微孔的能力。自那時(shí)以來(lái),人們已經(jīng)在多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室研究中研究了粘接劑以及窩溝封閉劑對(duì)人造齲損病變的滲透和阻止作用。然而,粘接劑以及窩溝封閉劑并未對(duì)滲透性能進(jìn)行針對(duì)性?xún)?yōu)化,因此在天然形成的齲損病變上其滲透性能較差。這是由于自然齲損的表層更厚、礦化程度更高。而滲透樹(shù)脂專(zhuān)門(mén)為其在毛細(xì)管中的滲透進(jìn)行了優(yōu)化,具有更好的滲透性能。尤其在利用酸蝕技術(shù)充分暴露病損表面微孔時(shí),可以使得樹(shù)脂滲透樹(shù)脂滲透得更深。有研究表明,將滲透樹(shù)脂滲入早期齲損后,再將其置于高致齲環(huán)境中,滲透樹(shù)脂能夠有效地阻止齲損脫礦。而且滲透樹(shù)脂對(duì)于脫礦性釉質(zhì)白堊色病損有明顯的遮蓋效果,其即刻臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)涂氟治療。滲透樹(shù)脂能夠阻塞早期齲損表面的細(xì)小微孔,防止齲病的進(jìn)一步發(fā)展,對(duì)脫礦后的白堊色病損有很好的效果,同時(shí)治療簡(jiǎn)單,無(wú)需磨除,患者也更能夠接受。但同時(shí)也有研究表明滲透樹(shù)脂有時(shí)只有部分深入病損,病損深部仍有孔隙,齲損會(huì)否因此有進(jìn)一步發(fā)展尚不明確。

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