王效柱 黃豐余 吳晉鋒 嚴(yán)雄 陳華 彭鵬

（樂(lè)清開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院 浙江 樂(lè)清 325600）

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，具有止痛快，下床早，并發(fā)癥少的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用。多數(shù)醫(yī)生采取雙側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺入路PKP術(shù)，但因胸椎椎弓根內(nèi)徑較小，穿刺針進(jìn)入椎管損傷脊髓神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)增大，限制了其在中上段胸椎的應(yīng)用。為了減小風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)省時(shí)間，減少骨水泥用量，且取得與雙側(cè)經(jīng)椎弓根路徑PKP術(shù)同樣的效果[1]，我們于2016年4月至2018年4月，對(duì)87例骨質(zhì)疏松性胸椎椎體壓縮性骨折采取經(jīng)單側(cè)椎弓根－肋骨單元（pedicle rib unit，PRU）[2,3]路徑行PKP術(shù)，取得了良好的療效，現(xiàn)將這一技術(shù)的具體操作介紹如下。

適應(yīng)證：①60歲以上；②骨質(zhì)疏松性胸椎（T5～T12）新鮮壓縮性骨折；③對(duì)臥床、藥物治療等保守治療效果欠佳，仍訴疼痛。

禁忌證：①凝血障礙；②手術(shù)局部感染（椎體骨髓炎或間盤(pán)炎）；③累及椎體后壁的不穩(wěn)定骨折并伴有椎管占位；④椎體完全塌陷（扁平椎）。

術(shù)前準(zhǔn)備：①骨水泥：選用低粘稠度骨水泥，我們選用德國(guó)Heraeus OSTEOPAL? V 1x20專(zhuān)用于脊椎充填的骨水泥；②11號(hào)骨穿針；③引導(dǎo)絲；④骨擴(kuò)張管；⑤精細(xì)鉆；⑥骨水泥推注管；⑦球囊導(dǎo)管；⑧球囊撐開(kāi)注射器；⑨碘海醇。

麻醉及體位：氣管插管全身麻醉，俯臥位。

壓縮椎體定位：術(shù)前拍攝脊柱胸段及腰段X線(xiàn)正側(cè)位片，以了解脊柱有無(wú)移行椎等變異情況，避免出現(xiàn)定位錯(cuò)誤。術(shù)中主要依據(jù)側(cè)位透視來(lái)定位壓縮椎體。

皮膚穿刺點(diǎn)定位：采用“一線(xiàn)影”基準(zhǔn)定位法，即骨折椎體的上下終板在正側(cè)位X線(xiàn)透視像上呈一直線(xiàn)，并且兩側(cè)的椎弓根影在正位透視像上以棘突為中心的對(duì)稱(chēng)分布，在側(cè)位透視像上完全重疊。將骨穿刺針平行于棘突間連線(xiàn)放置，且距離棘突4到5cm，正位透視像觀察，調(diào)整針尖位置，使其與椎弓根影上緣平齊，此時(shí)骨穿刺針針尖位置即為皮膚穿刺點(diǎn)。

穿刺路徑：用11號(hào)刀片于皮膚穿刺點(diǎn)切開(kāi)皮膚約5mm，用骨穿刺針向頭側(cè)傾斜10至15度、向外側(cè)傾斜30至45度，向深部穿刺，碰上骨質(zhì)時(shí)稍加用力進(jìn)入3至5mm，確保穿刺針尖固定且松手后不再移動(dòng)，正側(cè)位透視觀察進(jìn)針點(diǎn)。理想的進(jìn)針點(diǎn)位置：正位像位于椎體外上角，側(cè)位像位于橫突后上緣。進(jìn)針?lè)较颍赫恢赶蜃刁w中線(xiàn)下三分之一，側(cè)位像指向椎體前下角。沿此方向輕輕敲擊骨穿針，正位像骨穿針沿肋骨頭內(nèi)側(cè)到達(dá)椎弓根外壁，側(cè)位像看到達(dá)椎體后壁邊緣。在側(cè)位像看見(jiàn)到達(dá)椎體后緣之前，正位像上針尖不應(yīng)穿過(guò)椎弓根外側(cè)壁向內(nèi)側(cè)前進(jìn)。通過(guò)側(cè)位和正位像確認(rèn)進(jìn)針無(wú)誤后，沿此通路只需繼續(xù)前進(jìn)5mm，此時(shí)，正位像上針尖應(yīng)正好位于椎弓根外側(cè)壁的內(nèi)側(cè)。

骨擴(kuò)張管置入：拔出骨穿刺針內(nèi)芯，插入引導(dǎo)絲，使引導(dǎo)絲尖端在側(cè)位像上位于椎體中部，防止過(guò)深穿破前側(cè)骨皮質(zhì)損傷血管及內(nèi)臟，也可能導(dǎo)致骨水泥滲漏。拔出穿刺針，沿著引導(dǎo)絲的方向插入骨擴(kuò)張管，一手固定引導(dǎo)絲，防止其跟隨骨擴(kuò)張管不斷進(jìn)入穿出椎體，一手用骨錘輕敲骨擴(kuò)張管使其尖端到達(dá)椎體后緣皮質(zhì)前方5mm時(shí)，拔出引導(dǎo)絲，插入精細(xì)鉆，使用手指的力量按照順時(shí)針的方向?qū)⑵渚徛@入椎體，當(dāng)側(cè)位像顯示鉆頭尖已到達(dá)距離椎體前緣5-10mmm時(shí)，依然順時(shí)針?lè)较蛐鼍?xì)鉆。使用帶芯的骨水泥推注管將骨道夯平，以便球囊能順暢置入，避免球囊被不平的骨質(zhì)刺破。側(cè)位像仔細(xì)觀察，防止突破椎體前緣。

球囊置入和擴(kuò)張：球囊撐開(kāi)注射器內(nèi)吸入碘海醇20ml，排盡球囊內(nèi)的空氣，否則影響球囊顯影和擴(kuò)張效果。沿骨擴(kuò)張管道插入球囊導(dǎo)管，當(dāng)桿上的標(biāo)志與骨擴(kuò)張管口平齊時(shí)停止插入，側(cè)位像觀察球囊的位置，應(yīng)該放在椎體的前中部，置于塌陷終板的下方或者距離椎體上下終板相等的位置，這樣有利于恢復(fù)椎體高度，減少骨水泥向椎間隙滲漏，特別是防止向后滲漏。確認(rèn)球囊的第二個(gè)金屬標(biāo)志點(diǎn)位于骨擴(kuò)張管道之外后，開(kāi)始緩慢加壓推注造影劑擴(kuò)張球囊，當(dāng)壓力達(dá)到50psi時(shí)，拔出球囊的內(nèi)芯以繼續(xù)擴(kuò)張，為避免球囊破裂，壓力原則上不應(yīng)超過(guò)300psi，球囊內(nèi)造影劑量不超過(guò)3ml。球囊停止擴(kuò)張的指標(biāo)：骨折已復(fù)位；球囊與椎體周壁皮質(zhì)或終板接觸；球囊達(dá)到最大壓力；球囊達(dá)到最大容積。球囊擴(kuò)張和復(fù)位滿(mǎn)意后將其復(fù)原后退出。

骨水泥調(diào)制：將20克粉末與10ml液態(tài)PMMA混合，攪拌呈稀糊狀時(shí)用5ml注射器抽吸推注到骨水泥推注桿中，一個(gè)胸椎椎體成形一般準(zhǔn)備2個(gè)推注管約3ml。每隔數(shù)秒用橡膠手套接觸骨水泥，將骨水泥剛好不粘橡膠手套的時(shí)刻（骨水泥拉絲期后期）作為骨水泥初始注入的時(shí)間點(diǎn)（不粘始注技術(shù)），該時(shí)期的骨水泥在椎體中不僅能夠充分彌散，而又不容易滲漏至椎旁血管中，從而降低骨水泥肺動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

骨水泥填充：將骨水泥推注管插入骨擴(kuò)張管內(nèi)向椎體內(nèi)推進(jìn)至接觸骨質(zhì)時(shí)停止，側(cè)位像觀察推注管尖端位于椎體前中部，推注少量骨水泥觀察有無(wú)滲漏現(xiàn)象，若無(wú)滲漏則繼續(xù)推注，每推三分之一管透視正側(cè)位一次，動(dòng)態(tài)透視監(jiān)視下從前向后適時(shí)、間隔、低壓地推注骨水泥。當(dāng)遇到滲漏跡象時(shí)，應(yīng)采取溫度梯度灌注技術(shù)（椎體內(nèi)骨水泥凝固快于體外），暫停灌注骨水泥，待椎體內(nèi)骨水泥稍凝固后，再繼續(xù)緩慢推注體外未凝固的骨水泥。當(dāng)遇到椎體前壁和前側(cè)壁破裂或缺損的椎體時(shí)，可采取二次調(diào)制灌注封堵技術(shù)[4]，首次推注小劑量團(tuán)狀期中晚期的骨水泥以封堵椎體周壁的破裂或缺損區(qū)，待椎體內(nèi)骨水泥接近凝固后，將第二次調(diào)制的拉絲后期的骨水泥繼續(xù)推注入椎體，不僅可以降低骨水泥滲漏率，而且可使骨水泥與椎體錨合牢固，防止骨水泥整體脫出。當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏傾向或抵達(dá)椎體后三分之一時(shí)，應(yīng)立即停止推注。骨水泥注入量應(yīng)根據(jù)椎體大小，骨折類(lèi)型和壓縮程度等而定。骨水泥推注完成后，來(lái)回旋轉(zhuǎn)推注管，使椎體內(nèi)的骨水泥與推注管尖端分離，將帶芯的骨水泥推注管置入骨擴(kuò)張管通道中，與管口平齊，避免骨水泥向外滲漏，觀察3至5分鐘，等待骨水泥完全凝固后方可取出骨擴(kuò)張管。皮膚切口不縫合，一次性敷貼覆蓋。

術(shù)后處理：麻醉復(fù)蘇后逐步恢復(fù)正常活動(dòng)，下床時(shí)可佩戴腰圍，繼續(xù)使用藥物抗骨質(zhì)疏松治療。