王效柱 黃豐余 吳晉鋒 嚴(yán)雄 陳華 彭鵬

（樂清開發(fā)區(qū)醫(yī)院 浙江 樂清 325600）

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，具有止痛快，下床早，并發(fā)癥少的特點，被廣泛應(yīng)用。多數(shù)醫(yī)生采取雙側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺入路PKP術(shù)，但因胸椎椎弓根內(nèi)徑較小，穿刺針進入椎管損傷脊髓神經(jīng)根的風(fēng)險增大，限制了其在中上段胸椎的應(yīng)用。為了減小風(fēng)險，節(jié)省時間，減少骨水泥用量，且取得與雙側(cè)經(jīng)椎弓根路徑PKP術(shù)同樣的效果[1]，我們于2016年4月至2018年4月，對87例骨質(zhì)疏松性胸椎椎體壓縮性骨折采取經(jīng)單側(cè)椎弓根－肋骨單元（pedicle rib unit，PRU）[2,3]路徑行PKP術(shù)，取得了良好的療效，現(xiàn)將這一技術(shù)的具體操作介紹如下。

適應(yīng)證：①60歲以上；②骨質(zhì)疏松性胸椎（T5～T12）新鮮壓縮性骨折；③對臥床、藥物治療等保守治療效果欠佳，仍訴疼痛。

禁忌證：①凝血障礙；②手術(shù)局部感染（椎體骨髓炎或間盤炎）；③累及椎體后壁的不穩(wěn)定骨折并伴有椎管占位；④椎體完全塌陷（扁平椎）。

術(shù)前準(zhǔn)備：①骨水泥：選用低粘稠度骨水泥，我們選用德國Heraeus OSTEOPAL? V 1x20專用于脊椎充填的骨水泥；②11號骨穿針；③引導(dǎo)絲；④骨擴張管；⑤精細鉆；⑥骨水泥推注管；⑦球囊導(dǎo)管；⑧球囊撐開注射器；⑨碘海醇。

麻醉及體位：氣管插管全身麻醉，俯臥位。

壓縮椎體定位：術(shù)前拍攝脊柱胸段及腰段X線正側(cè)位片，以了解脊柱有無移行椎等變異情況，避免出現(xiàn)定位錯誤。術(shù)中主要依據(jù)側(cè)位透視來定位壓縮椎體。

皮膚穿刺點定位：采用“一線影”基準(zhǔn)定位法，即骨折椎體的上下終板在正側(cè)位X線透視像上呈一直線，并且兩側(cè)的椎弓根影在正位透視像上以棘突為中心的對稱分布，在側(cè)位透視像上完全重疊。將骨穿刺針平行于棘突間連線放置，且距離棘突4到5cm，正位透視像觀察，調(diào)整針尖位置，使其與椎弓根影上緣平齊，此時骨穿刺針針尖位置即為皮膚穿刺點。

穿刺路徑：用11號刀片于皮膚穿刺點切開皮膚約5mm，用骨穿刺針向頭側(cè)傾斜10至15度、向外側(cè)傾斜30至45度，向深部穿刺，碰上骨質(zhì)時稍加用力進入3至5mm，確保穿刺針尖固定且松手后不再移動，正側(cè)位透視觀察進針點。理想的進針點位置：正位像位于椎體外上角，側(cè)位像位于橫突后上緣。進針方向：正位指向椎體中線下三分之一，側(cè)位像指向椎體前下角。沿此方向輕輕敲擊骨穿針，正位像骨穿針沿肋骨頭內(nèi)側(cè)到達椎弓根外壁，側(cè)位像看到達椎體后壁邊緣。在側(cè)位像看見到達椎體后緣之前，正位像上針尖不應(yīng)穿過椎弓根外側(cè)壁向內(nèi)側(cè)前進。通過側(cè)位和正位像確認進針無誤后，沿此通路只需繼續(xù)前進5mm，此時，正位像上針尖應(yīng)正好位于椎弓根外側(cè)壁的內(nèi)側(cè)。

骨擴張管置入：拔出骨穿刺針內(nèi)芯，插入引導(dǎo)絲，使引導(dǎo)絲尖端在側(cè)位像上位于椎體中部，防止過深穿破前側(cè)骨皮質(zhì)損傷血管及內(nèi)臟，也可能導(dǎo)致骨水泥滲漏。拔出穿刺針，沿著引導(dǎo)絲的方向插入骨擴張管，一手固定引導(dǎo)絲，防止其跟隨骨擴張管不斷進入穿出椎體，一手用骨錘輕敲骨擴張管使其尖端到達椎體后緣皮質(zhì)前方5mm時，拔出引導(dǎo)絲，插入精細鉆，使用手指的力量按照順時針的方向?qū)⑵渚徛@入椎體，當(dāng)側(cè)位像顯示鉆頭尖已到達距離椎體前緣5-10mmm時，依然順時針方向旋出精細鉆。使用帶芯的骨水泥推注管將骨道夯平，以便球囊能順暢置入，避免球囊被不平的骨質(zhì)刺破。側(cè)位像仔細觀察，防止突破椎體前緣。

球囊置入和擴張：球囊撐開注射器內(nèi)吸入碘海醇20ml，排盡球囊內(nèi)的空氣，否則影響球囊顯影和擴張效果。沿骨擴張管道插入球囊導(dǎo)管，當(dāng)桿上的標(biāo)志與骨擴張管口平齊時停止插入，側(cè)位像觀察球囊的位置，應(yīng)該放在椎體的前中部，置于塌陷終板的下方或者距離椎體上下終板相等的位置，這樣有利于恢復(fù)椎體高度，減少骨水泥向椎間隙滲漏，特別是防止向后滲漏。確認球囊的第二個金屬標(biāo)志點位于骨擴張管道之外后，開始緩慢加壓推注造影劑擴張球囊，當(dāng)壓力達到50psi時，拔出球囊的內(nèi)芯以繼續(xù)擴張，為避免球囊破裂，壓力原則上不應(yīng)超過300psi，球囊內(nèi)造影劑量不超過3ml。球囊停止擴張的指標(biāo)：骨折已復(fù)位；球囊與椎體周壁皮質(zhì)或終板接觸；球囊達到最大壓力；球囊達到最大容積。球囊擴張和復(fù)位滿意后將其復(fù)原后退出。

骨水泥調(diào)制：將20克粉末與10ml液態(tài)PMMA混合，攪拌呈稀糊狀時用5ml注射器抽吸推注到骨水泥推注桿中，一個胸椎椎體成形一般準(zhǔn)備2個推注管約3ml。每隔數(shù)秒用橡膠手套接觸骨水泥，將骨水泥剛好不粘橡膠手套的時刻（骨水泥拉絲期后期）作為骨水泥初始注入的時間點（不粘始注技術(shù)），該時期的骨水泥在椎體中不僅能夠充分彌散，而又不容易滲漏至椎旁血管中，從而降低骨水泥肺動脈栓塞的風(fēng)險。

骨水泥填充：將骨水泥推注管插入骨擴張管內(nèi)向椎體內(nèi)推進至接觸骨質(zhì)時停止，側(cè)位像觀察推注管尖端位于椎體前中部，推注少量骨水泥觀察有無滲漏現(xiàn)象，若無滲漏則繼續(xù)推注，每推三分之一管透視正側(cè)位一次，動態(tài)透視監(jiān)視下從前向后適時、間隔、低壓地推注骨水泥。當(dāng)遇到滲漏跡象時，應(yīng)采取溫度梯度灌注技術(shù)（椎體內(nèi)骨水泥凝固快于體外），暫停灌注骨水泥，待椎體內(nèi)骨水泥稍凝固后，再繼續(xù)緩慢推注體外未凝固的骨水泥。當(dāng)遇到椎體前壁和前側(cè)壁破裂或缺損的椎體時，可采取二次調(diào)制灌注封堵技術(shù)[4]，首次推注小劑量團狀期中晚期的骨水泥以封堵椎體周壁的破裂或缺損區(qū)，待椎體內(nèi)骨水泥接近凝固后，將第二次調(diào)制的拉絲后期的骨水泥繼續(xù)推注入椎體，不僅可以降低骨水泥滲漏率，而且可使骨水泥與椎體錨合牢固，防止骨水泥整體脫出。當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏傾向或抵達椎體后三分之一時，應(yīng)立即停止推注。骨水泥注入量應(yīng)根據(jù)椎體大小，骨折類型和壓縮程度等而定。骨水泥推注完成后，來回旋轉(zhuǎn)推注管，使椎體內(nèi)的骨水泥與推注管尖端分離，將帶芯的骨水泥推注管置入骨擴張管通道中，與管口平齊，避免骨水泥向外滲漏，觀察3至5分鐘，等待骨水泥完全凝固后方可取出骨擴張管。皮膚切口不縫合，一次性敷貼覆蓋。

術(shù)后處理：麻醉復(fù)蘇后逐步恢復(fù)正常活動，下床時可佩戴腰圍，繼續(xù)使用藥物抗骨質(zhì)疏松治療。