王效柱 黃豐余 吳晉鋒 嚴(yán)雄 陳華 彭鵬
(樂(lè)清開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院 浙江 樂(lè)清 325600)
經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折,具有止痛快,下床早,并發(fā)癥少的特點(diǎn),被廣泛應(yīng)用。多數(shù)醫(yī)生采取雙側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺入路PKP術(shù),但因胸椎椎弓根內(nèi)徑較小,穿刺針進(jìn)入椎管損傷脊髓神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)增大,限制了其在中上段胸椎的應(yīng)用。為了減小風(fēng)險(xiǎn),節(jié)省時(shí)間,減少骨水泥用量,且取得與雙側(cè)經(jīng)椎弓根路徑PKP術(shù)同樣的效果[1],我們于2016年4月至2018年4月,對(duì)87例骨質(zhì)疏松性胸椎椎體壓縮性骨折采取經(jīng)單側(cè)椎弓根-肋骨單元(pedicle rib unit,PRU)[2,3]路徑行PKP術(shù),取得了良好的療效,現(xiàn)將這一技術(shù)的具體操作介紹如下。
適應(yīng)證:①60歲以上;②骨質(zhì)疏松性胸椎(T5~T12)新鮮壓縮性骨折;③對(duì)臥床、藥物治療等保守治療效果欠佳,仍訴疼痛。
禁忌證:①凝血障礙;②手術(shù)局部感染(椎體骨髓炎或間盤(pán)炎);③累及椎體后壁的不穩(wěn)定骨折并伴有椎管占位;④椎體完全塌陷(扁平椎)。
術(shù)前準(zhǔn)備:①骨水泥:選用低粘稠度骨水泥,我們選用德國(guó)Heraeus OSTEOPAL? V 1x20專(zhuān)用于脊椎充填的骨水泥;②11號(hào)骨穿針;③引導(dǎo)絲;④骨擴(kuò)張管;⑤精細(xì)鉆;⑥骨水泥推注管;⑦球囊導(dǎo)管;⑧球囊撐開(kāi)注射器;⑨碘海醇。
麻醉及體位:氣管插管全身麻醉,俯臥位。
壓縮椎體定位:術(shù)前拍攝脊柱胸段及腰段X線(xiàn)正側(cè)位片,以了解脊柱有無(wú)移行椎等變異情況,避免出現(xiàn)定位錯(cuò)誤。術(shù)中主要依據(jù)側(cè)位透視來(lái)定位壓縮椎體。
皮膚穿刺點(diǎn)定位:采用“一線(xiàn)影”基準(zhǔn)定位法,即骨折椎體的上下終板在正側(cè)位X線(xiàn)透視像上呈一直線(xiàn),并且兩側(cè)的椎弓根影在正位透視像上以棘突為中心的對(duì)稱(chēng)分布,在側(cè)位透視像上完全重疊。將骨穿刺針平行于棘突間連線(xiàn)放置,且距離棘突4到5cm,正位透視像觀察,調(diào)整針尖位置,使其與椎弓根影上緣平齊,此時(shí)骨穿刺針針尖位置即為皮膚穿刺點(diǎn)。
穿刺路徑:用11號(hào)刀片于皮膚穿刺點(diǎn)切開(kāi)皮膚約5mm,用骨穿刺針向頭側(cè)傾斜10至15度、向外側(cè)傾斜30至45度,向深部穿刺,碰上骨質(zhì)時(shí)稍加用力進(jìn)入3至5mm,確保穿刺針尖固定且松手后不再移動(dòng),正側(cè)位透視觀察進(jìn)針點(diǎn)。理想的進(jìn)針點(diǎn)位置:正位像位于椎體外上角,側(cè)位像位于橫突后上緣。進(jìn)針?lè)较颍赫恢赶蜃刁w中線(xiàn)下三分之一,側(cè)位像指向椎體前下角。沿此方向輕輕敲擊骨穿針,正位像骨穿針沿肋骨頭內(nèi)側(cè)到達(dá)椎弓根外壁,側(cè)位像看到達(dá)椎體后壁邊緣。在側(cè)位像看見(jiàn)到達(dá)椎體后緣之前,正位像上針尖不應(yīng)穿過(guò)椎弓根外側(cè)壁向內(nèi)側(cè)前進(jìn)。通過(guò)側(cè)位和正位像確認(rèn)進(jìn)針無(wú)誤后,沿此通路只需繼續(xù)前進(jìn)5mm,此時(shí),正位像上針尖應(yīng)正好位于椎弓根外側(cè)壁的內(nèi)側(cè)。
骨擴(kuò)張管置入:拔出骨穿刺針內(nèi)芯,插入引導(dǎo)絲,使引導(dǎo)絲尖端在側(cè)位像上位于椎體中部,防止過(guò)深穿破前側(cè)骨皮質(zhì)損傷血管及內(nèi)臟,也可能導(dǎo)致骨水泥滲漏。拔出穿刺針,沿著引導(dǎo)絲的方向插入骨擴(kuò)張管,一手固定引導(dǎo)絲,防止其跟隨骨擴(kuò)張管不斷進(jìn)入穿出椎體,一手用骨錘輕敲骨擴(kuò)張管使其尖端到達(dá)椎體后緣皮質(zhì)前方5mm時(shí),拔出引導(dǎo)絲,插入精細(xì)鉆,使用手指的力量按照順時(shí)針的方向?qū)⑵渚徛@入椎體,當(dāng)側(cè)位像顯示鉆頭尖已到達(dá)距離椎體前緣5-10mmm時(shí),依然順時(shí)針?lè)较蛐鼍?xì)鉆。使用帶芯的骨水泥推注管將骨道夯平,以便球囊能順暢置入,避免球囊被不平的骨質(zhì)刺破。側(cè)位像仔細(xì)觀察,防止突破椎體前緣。
球囊置入和擴(kuò)張:球囊撐開(kāi)注射器內(nèi)吸入碘海醇20ml,排盡球囊內(nèi)的空氣,否則影響球囊顯影和擴(kuò)張效果。沿骨擴(kuò)張管道插入球囊導(dǎo)管,當(dāng)桿上的標(biāo)志與骨擴(kuò)張管口平齊時(shí)停止插入,側(cè)位像觀察球囊的位置,應(yīng)該放在椎體的前中部,置于塌陷終板的下方或者距離椎體上下終板相等的位置,這樣有利于恢復(fù)椎體高度,減少骨水泥向椎間隙滲漏,特別是防止向后滲漏。確認(rèn)球囊的第二個(gè)金屬標(biāo)志點(diǎn)位于骨擴(kuò)張管道之外后,開(kāi)始緩慢加壓推注造影劑擴(kuò)張球囊,當(dāng)壓力達(dá)到50psi時(shí),拔出球囊的內(nèi)芯以繼續(xù)擴(kuò)張,為避免球囊破裂,壓力原則上不應(yīng)超過(guò)300psi,球囊內(nèi)造影劑量不超過(guò)3ml。球囊停止擴(kuò)張的指標(biāo):骨折已復(fù)位;球囊與椎體周壁皮質(zhì)或終板接觸;球囊達(dá)到最大壓力;球囊達(dá)到最大容積。球囊擴(kuò)張和復(fù)位滿(mǎn)意后將其復(fù)原后退出。
骨水泥調(diào)制:將20克粉末與10ml液態(tài)PMMA混合,攪拌呈稀糊狀時(shí)用5ml注射器抽吸推注到骨水泥推注桿中,一個(gè)胸椎椎體成形一般準(zhǔn)備2個(gè)推注管約3ml。每隔數(shù)秒用橡膠手套接觸骨水泥,將骨水泥剛好不粘橡膠手套的時(shí)刻(骨水泥拉絲期后期)作為骨水泥初始注入的時(shí)間點(diǎn)(不粘始注技術(shù)),該時(shí)期的骨水泥在椎體中不僅能夠充分彌散,而又不容易滲漏至椎旁血管中,從而降低骨水泥肺動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。
骨水泥填充:將骨水泥推注管插入骨擴(kuò)張管內(nèi)向椎體內(nèi)推進(jìn)至接觸骨質(zhì)時(shí)停止,側(cè)位像觀察推注管尖端位于椎體前中部,推注少量骨水泥觀察有無(wú)滲漏現(xiàn)象,若無(wú)滲漏則繼續(xù)推注,每推三分之一管透視正側(cè)位一次,動(dòng)態(tài)透視監(jiān)視下從前向后適時(shí)、間隔、低壓地推注骨水泥。當(dāng)遇到滲漏跡象時(shí),應(yīng)采取溫度梯度灌注技術(shù)(椎體內(nèi)骨水泥凝固快于體外),暫停灌注骨水泥,待椎體內(nèi)骨水泥稍凝固后,再繼續(xù)緩慢推注體外未凝固的骨水泥。當(dāng)遇到椎體前壁和前側(cè)壁破裂或缺損的椎體時(shí),可采取二次調(diào)制灌注封堵技術(shù)[4],首次推注小劑量團(tuán)狀期中晚期的骨水泥以封堵椎體周壁的破裂或缺損區(qū),待椎體內(nèi)骨水泥接近凝固后,將第二次調(diào)制的拉絲后期的骨水泥繼續(xù)推注入椎體,不僅可以降低骨水泥滲漏率,而且可使骨水泥與椎體錨合牢固,防止骨水泥整體脫出。當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏傾向或抵達(dá)椎體后三分之一時(shí),應(yīng)立即停止推注。骨水泥注入量應(yīng)根據(jù)椎體大小,骨折類(lèi)型和壓縮程度等而定。骨水泥推注完成后,來(lái)回旋轉(zhuǎn)推注管,使椎體內(nèi)的骨水泥與推注管尖端分離,將帶芯的骨水泥推注管置入骨擴(kuò)張管通道中,與管口平齊,避免骨水泥向外滲漏,觀察3至5分鐘,等待骨水泥完全凝固后方可取出骨擴(kuò)張管。皮膚切口不縫合,一次性敷貼覆蓋。
術(shù)后處理:麻醉復(fù)蘇后逐步恢復(fù)正常活動(dòng),下床時(shí)可佩戴腰圍,繼續(xù)使用藥物抗骨質(zhì)疏松治療。