王可為 王剛(通訊作者)
(1南京市中醫(yī)院肛腸科 江蘇 南京 210001)
(2南京市中醫(yī)院普外科 江蘇 南京 210001)
功能性肛門直腸痛是一種非器質(zhì)性疼痛,特發(fā)于肛門或直腸周圍。常見(jiàn)癥狀主要為墜脹感、異物感、刺痛以及灼痛等。部分患者可有腰骶部、大腿區(qū)放射痛,伴有便意頻繁[3],情緒波動(dòng)、勞累為主要誘因。本病體征輕癥狀重,腸鏡、肛門指檢及影像學(xué)檢查均無(wú)明顯器質(zhì)病變。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道顯示,本病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),全球發(fā)病率約為6.6%。本病發(fā)病機(jī)理復(fù)雜,一般認(rèn)為與盆底肌群痙攣[4]、精神心理、陰部神經(jīng)病變[5]等有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為此病因情志不舒所致,因此將本病列入“郁證”范疇。
中醫(yī)認(rèn)為本病的病因病機(jī)主要包括以下幾方面:(1)情志致?。呵橹具^(guò)度,超過(guò)身體的自我調(diào)控能力,臟腑功能紊亂而成疾。(2)三焦火熱:患者偏嗜肥甘厚味之品,濕熱內(nèi)生,三焦火盛下魄肛門發(fā)病。(3)“郁證”:《丹溪心法》提出了六因致郁之說(shuō)并創(chuàng)立了越鞠丸等方劑。
現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者林錫芬認(rèn)為本病主因中虛下陷致脾胃氣機(jī)升降不利[6]。田振國(guó)強(qiáng)調(diào)在治療FAP時(shí)需要將活血化瘀的原則貫穿始終[7]。馮艷認(rèn)為本病虛實(shí)夾雜,雖表象為肝郁氣滯,但其根源在于氣陰兩虛[8]。楊向東認(rèn)為主因肝腎不足而致氣機(jī)不利從生墜脹[9]。綜上所述,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為本病病位在魄門,表現(xiàn)多為實(shí)證,而肝氣郁結(jié)為本,日久瘀阻脈絡(luò)而成疾。
綜合大量文獻(xiàn),目前現(xiàn)代中醫(yī)中藥對(duì)于FAP的治療主要包括以下幾方面:
(1)中藥湯劑口服
綜合國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的功能性肛門直腸痛中醫(yī)診療方案及大量文獻(xiàn)所述具體分型如下。①肝郁氣滯證:魄門墜脹,伴胸脅脹痛,脘悶噯氣,精神抑郁,苔薄白,脈弦。治宜理氣疏肝,方選柴胡疏肝散或逍遙丸加減。②氣滯血瘀證:以刺痛為主,夜重晨輕,苔薄白,脈弦澀。治宜疏肝理氣、化瘀活血,方選失笑散加減。③濕熱下注證:魄門灼熱,伴有腹脹、食納減退,苔黃膩,脈滑。治宜調(diào)和脾胃,清熱化濕,方選萆解滲濕湯加減。④中氣下陷證:患者常兼困倦感,懶言少食,動(dòng)則氣短,舌淡脈細(xì)。治宜升陽(yáng)舉陷,方選補(bǔ)中益氣湯加減。
周華君[10]將本病分為脾胃不足、中氣下陷、陰虛內(nèi)結(jié)三型,自擬益氣升陽(yáng)降氣湯治療。鄭雪平[11]針對(duì)氣血瘀滯型方用金鈴子散,脾胃不足型方用補(bǔ)中益氣湯,濕熱下注型方用三妙丸。胡海華[12]以燥濕理氣清熱為治則,輔以活血,自制成藥消墜合劑治療本病。
(2)中藥熏洗
功能性肛門直腸痛中醫(yī)診療方案提出采用苦參湯加減,使用石菖蒲、忍冬藤、苦參等煎水加入熏蒸治療儀中先熏5分鐘,再坐浴10分鐘,水溫40度,每日1次,10天為一療程。鄭發(fā)娟[13]針對(duì)濕熱下注型患者采用三仁湯口服配合保留灌腸法,取得了較為滿意的療效。
(3)針灸
功能性肛門直腸痛中醫(yī)診療方案提出主穴:關(guān)元、中級(jí)、足三里、三陰交、下髎。配穴:氣滯血瘀加太沖、次髎;肝旺脾弱加太沖、肝俞;中氣下陷加灸百會(huì)、氣海;濕熱下注加曲池、陰陵泉。周志杰[14]針刺治療肛門墜脹患者145例,以合谷、委中、長(zhǎng)強(qiáng)為主穴,總有效率為93.1%。肖哲[15]以會(huì)陰局部取穴為主,指出肝經(jīng)濕熱癥配穴大敦、太沖;肝腎陰虛證配穴期門、三陰交、昆侖。此外一些中醫(yī)采用長(zhǎng)強(qiáng)穴注射封閉療法治療亦可取得顯著療效[16]。
FAP的西醫(yī)病機(jī)尚不明確,綜合大量文獻(xiàn)分析可能與以下幾方面有關(guān):
(1)盆底肌功能異常:盆底肌肉痙攣張力增加被認(rèn)為是FAP的主要原因。因盆底肌過(guò)度活動(dòng)壓迫盆底神經(jīng)血管,導(dǎo)致局部血流減慢,組織缺氧而產(chǎn)生疼痛[17]。(2)精神心理因素:腦-腸軸被認(rèn)為是精神心里因素的作用機(jī)制之一[18],Carter[19]對(duì)500例慢性盆底痛患者的研究發(fā)現(xiàn)80%的患者有心理問(wèn)題,其中最常見(jiàn)的抑郁是引起疼痛的主要原因。(3)陰部神經(jīng)病變:Takano[20]發(fā)現(xiàn)行指診時(shí)可及骨盆內(nèi)與陰部神經(jīng)走向相同的觸痛點(diǎn),刺激該點(diǎn)時(shí)疼痛可向陰部神經(jīng)支配的區(qū)域放射。(4)其他:骨盆及結(jié)直腸手術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛也是引起FAP的重要原因。
(1)適當(dāng)擴(kuò)肛:通過(guò)擴(kuò)肛松弛括約肌以達(dá)到解除肌肉痙攣的目的。(2)溫水坐浴:溫水坐浴使患者肛管壓降低以緩解疼痛。(3)肌肉電刺激:通過(guò)低頻振蕩電流誘導(dǎo)肌肉自發(fā)收縮,使痙攣的肌肉產(chǎn)生疲勞而減輕疼痛。
(l)口服藥物治療:①非甾體類抗炎藥:通過(guò)抑制前列腺素的合成降低局部痛覺(jué)感受器對(duì)制痛因子的敏感性。②阿片類止痛藥:可直接作用于疼痛中樞抑制下行性疼痛產(chǎn)生。③鈣離子拮抗劑:能有效降低內(nèi)括約肌壓力而緩解疼痛[21]。④抗抑郁藥物:抗抑郁藥物的劑量和療程有個(gè)體化差異。首次用藥癥狀完全緩解率25%~64%,再次用藥的療效有所下降[22]。(2)外用藥物治療:0.3%硝酸甘油軟膏局部外涂,其藥理作用是松弛血管平滑肌,擴(kuò)張血管而減輕疼痛[23]。(3)局部注射治療:①肉毒素:通過(guò)抑制病變膽堿能神經(jīng)過(guò)度釋放遞質(zhì)使腸道自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)平衡,從而緩解腸道痙攣。1996年Katsinelor[24]首次將注射肉毒菌素注射到肛門括約肌內(nèi)治療FAP,2個(gè)月后患者疼痛癥狀減輕且沒(méi)有肛門失禁等并發(fā)癥。②骶管阻滯治療:多種阻滯藥物綜合調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)并能緩解水腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)[25]。高野正博[26]對(duì)68例痙攣性疼痛患者行回顧性研究,在注射神經(jīng)阻滯藥物后有65%的患者疼痛完全解除,25%的患者癥狀緩解。
生物反饋通過(guò)儀器記錄人體正常情況下無(wú)法意識(shí)到的與心理過(guò)程相關(guān)的生物信息,并轉(zhuǎn)換成可觀察的聲光反饋信號(hào),在醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)信號(hào)有意識(shí)地調(diào)節(jié)自身不隨意運(yùn)動(dòng),有效率為 34% ~ 91%[27]。
功能性肛門直腸痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,西醫(yī)學(xué)說(shuō)認(rèn)為與盆底肌群痙攣、精神心理、陰部神經(jīng)病變等相關(guān)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病系因情志致病。治療目標(biāo)主要是改善機(jī)體癥狀, 提高生存質(zhì)量。中西醫(yī)治療手段尚缺乏規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),不少通過(guò)西醫(yī)學(xué)治療效果不佳的患者經(jīng)過(guò)中醫(yī)學(xué)治療后收到較好的臨床療效,故中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療作用將日益受到重視,值得我們深入探索。