王瑋

（上海長征醫(yī)院南京分院 江蘇 南京 210015）

醫(yī)療質(zhì)量管理是決定著一個(gè)醫(yī)院各部門、科室與醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，其管理成效對(duì)于患者的生命安全和醫(yī)院生存發(fā)展具有重要意義。在當(dāng)前全民普及醫(yī)保形勢這一背景下，醫(yī)務(wù)工作不僅應(yīng)充分發(fā)揮自己精湛的醫(yī)技，擁有高尚的醫(yī)德，還要做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，在提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)同時(shí)為患者安排合理使用醫(yī)?；?，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 同時(shí)為醫(yī)院的帶來經(jīng)濟(jì)利益。

1.加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理的重要意義

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，極大的促進(jìn)了我國醫(yī)療保健事業(yè)的快速發(fā)展，對(duì)于保障城鄉(xiāng)居民身體健康，提高人民身體素質(zhì)發(fā)揮了積極作用，主要表現(xiàn)在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)療設(shè)施不斷完善。近年來，政府開始推進(jìn)全民醫(yī)保制度，以進(jìn)一步提高人民醫(yī)療保障覆蓋率，為人民謀福。由于醫(yī)保覆蓋率的增加，參保人群和參保范圍擴(kuò)大，對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保管理工作也有了更高的要求。因此，在新時(shí)代背景下，應(yīng)從醫(yī)療質(zhì)量管理角度出發(fā)，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理。

2.從醫(yī)療質(zhì)量管理角度加強(qiáng)醫(yī)保管理的新舉措

結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量PDCA循環(huán)理論（計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理），制定和實(shí)施新舉措，做好醫(yī)保管理工作。

2.1 完善醫(yī)院醫(yī)保管理體系

合理的醫(yī)院醫(yī)保管理體系對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)保管理起決定意義。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)專家指導(dǎo)并結(jié)合本院實(shí)際情況建立合理的醫(yī)保管理規(guī)章制度，并安排相關(guān)人員建立醫(yī)保管理小組，對(duì)上述制度進(jìn)行的實(shí)施情況進(jìn)行核查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并糾正。合理的規(guī)章制度包括醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定、醫(yī)保門診就診規(guī)定、住院患者醫(yī)保管理等，可以對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行約束，避免出現(xiàn)騙保、亂保等問題，同時(shí)應(yīng)保證醫(yī)療質(zhì)量管理；而醫(yī)保管理小組則應(yīng)全面掌握醫(yī)保規(guī)章制度，嚴(yán)格做好本職工作，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行為進(jìn)行審查和管理。因此，一個(gè)完善的醫(yī)院醫(yī)保管理體系建立，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，可以有效加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理。

2.2 加強(qiáng)新醫(yī)保政策的宣傳

醫(yī)保政策是政府部門制定的醫(yī)保管理手段，不僅是一個(gè)醫(yī)院醫(yī)保管理體系建立的重要基礎(chǔ)，也是提升醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，每一個(gè)醫(yī)院都必須全面落實(shí)。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于新醫(yī)保政策的宣傳，組織所有醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行學(xué)習(xí)，務(wù)必使他們?nèi)嬲莆蔗t(yī)保政策，從而在工作中更好的落實(shí)，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤，從而加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)醫(yī)保的管理。另一方面，醫(yī)保政策的針對(duì)對(duì)象是患者，所以還應(yīng)通過下鄉(xiāng)、媒體、設(shè)置宣傳欄等手段對(duì)醫(yī)保政策在患者中宣傳，使他們熟悉醫(yī)保政策，從而更好的配合醫(yī)院的醫(yī)保管理工作，減少矛盾和糾紛的發(fā)生。

2.3 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

醫(yī)保管理過程中的主要矛盾便是醫(yī)保服務(wù)的有限性與患者服務(wù)需求不斷增加之間的矛盾，這些矛盾都被集中于醫(yī)院，如果醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)不規(guī)范行為，將進(jìn)一步激發(fā)這些矛盾，對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量以及加強(qiáng)醫(yī)保管理工作均能造成極其不利的影響。醫(yī)院管理者必須應(yīng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，尤其是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方面，這是患者就醫(yī)的敏感流程，不合理、不透明的收費(fèi)會(huì)讓患者對(duì)醫(yī)院失去信任。因此，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院情況，結(jié)合醫(yī)保政策進(jìn)行收費(fèi)制度的定制，并將收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行公示，協(xié)調(diào)好醫(yī)院、醫(yī)保政策、患者群眾這三者之間的關(guān)系。

2.4 積極與上級(jí)部門合作與溝通

醫(yī)保政策是經(jīng)過上級(jí)部門經(jīng)調(diào)研和嚴(yán)格審查的結(jié)果，針對(duì)各種問題都有相應(yīng)的解決措施。在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保管理工作時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)棘手問題，醫(yī)院一時(shí)難以解決，這時(shí)應(yīng)及時(shí)與上級(jí)部門進(jìn)行溝通處理，對(duì)問題進(jìn)行解決。另外，由于地區(qū)的差異性加上各醫(yī)院的不同特點(diǎn)，醫(yī)保政策的制定往往存在局限性，甚至出現(xiàn)不合理的政策，對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)保管理工作的進(jìn)行造成不利影響，這時(shí)，應(yīng)積極與上級(jí)部門合作溝通，對(duì)本院的醫(yī)保政策的制定進(jìn)行合理調(diào)整，使其能夠完好的運(yùn)用。

2.5 采用信息化手段

近年來，信息技術(shù)不斷發(fā)展，給我們的生活帶來了極大的便利，同樣，信息手段也可運(yùn)用于醫(yī)院醫(yī)保管理?？梢圆捎肏IS系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行導(dǎo)出和導(dǎo)入，并利用數(shù)據(jù)分析出患者的服務(wù)需要，如貴重藥物的提醒，另外還可對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理工作中出現(xiàn)的問題。因此，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身需要，投入資金，招納計(jì)算機(jī)人才，構(gòu)建信息系統(tǒng)輔助醫(yī)保管理工作，在提升服務(wù)效率、質(zhì)量的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保管理。

2.6 做好醫(yī)保管理審查工作

加強(qiáng)醫(yī)院管理工作，應(yīng)做好醫(yī)保管理審查工作。應(yīng)以醫(yī)療質(zhì)量為基礎(chǔ)，制定相應(yīng)的審查制度，進(jìn)行定期檢查，這樣不僅可以對(duì)醫(yī)務(wù)工作者行為進(jìn)行規(guī)范，更是加強(qiáng)醫(yī)保管理的保障。一方面，應(yīng)增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的審查，嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定，如藥品醫(yī)保管理；另外，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)管理審查，杜絕少保、騙保等現(xiàn)象，在保障患者醫(yī)保利益的同時(shí)，保證醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

3.小結(jié)

本文從醫(yī)療質(zhì)量管理角度出發(fā)，闡述了當(dāng)前時(shí)代加強(qiáng)醫(yī)保管理工作的重要背景，并提出一系列手段加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理新舉措。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作，能夠有效的提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者帶來更好的就醫(yī)體驗(yàn)，提高了患者的滿意度，對(duì)于醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展具有積極促進(jìn)意義。