蘇連花 孫明 蔡小蘋

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 廣東 廣州 510080）

髂內(nèi)動脈對于下肢、臀肌、盆腔臟器等處的供血具有十分重要的作用，當(dāng)腹主動脈瘤患者接受腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)并封堵髂內(nèi)動脈時，盆腔、臀肌及下肢的血供很難得到保證，容易導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，但是當(dāng)髂內(nèi)動脈發(fā)生瘤樣擴張，甚至成為髂內(nèi)動脈瘤或者支架錨定區(qū)域不夠時，髂內(nèi)動脈必須被封堵從而避免Ⅱ型內(nèi)漏或者延長錨定區(qū)[1]。因此術(shù)前盡量改善患者基本情況，詳細CTA評估髂內(nèi)動脈各分支以及擬栓塞側(cè)的髂股動脈分支；盡量避免雙側(cè)阻斷髂內(nèi)動脈，采用彈簧圈、栓塞子栓塞，而不是其他顆粒或液體物質(zhì)；采用栓塞髂內(nèi)動脈主干近端，保留髂股動脈的側(cè)支動脈；術(shù)中肝素化及防止持續(xù)性低血壓；術(shù)后予抗凝、抗血小板及使用血管活性藥物[2]。本研究回顧性分析了我院血管外科2015年1月—2017年12月59例行封堵髂內(nèi)動脈的腔內(nèi)手術(shù)后的并發(fā)癥護理，具體護理體會如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

59例患者行髂內(nèi)動脈栓塞手術(shù)，其中男57例，女2例，年齡最小53歲，最大88歲，平均年齡70.52歲，住院天數(shù)3～36天，平均住院天數(shù)15.07天。其中36例患者進行右髂內(nèi)動脈栓塞手術(shù)治療，16例患者進行左髂內(nèi)動脈栓塞手術(shù)治療，7例患者進行雙髂內(nèi)動脈栓塞手術(shù)治療。其中5例出現(xiàn)術(shù)后大便形狀改變（腹脹、便秘及腹瀉），3例（雙髂）出現(xiàn)術(shù)后（右側(cè)）臀部肌肉疼痛。本組出院3個月隨訪發(fā)現(xiàn)有1例男性患者發(fā)生陰莖勃起時間短、不能完成性生活，行陰莖夜間勃起功能檢測及多普勒超聲檢查提示，陰莖供血不足，考慮血管性勃起功能障礙，予口服德納2片，3次/d，服藥2個月后癥狀消失。

1.2 治療方法

36例患者進行右髂內(nèi)動脈栓塞手術(shù)治療，16例患者進行左髂內(nèi)動脈栓塞手術(shù)治療，7例患者進行雙髂內(nèi)動脈栓塞手術(shù)治療。術(shù)后進行調(diào)脂（立普妥）、控壓、抗血小板（拜阿司匹林、波立維）、抗感染、擴血管（保達新、前列地爾、德納、凱那、培達）等用藥治療。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

CT復(fù)查提示支架在位，髂內(nèi)動脈封堵完全，未見異常。術(shù)后并發(fā)癥針對性護理后，大小便逐漸恢復(fù)正常，腹脹及臀部肌肉疼痛癥狀消失，癥狀改善后出院。

2.術(shù)后并發(fā)癥護理

2.1 臀部皮膚缺血性改變的護理

髂內(nèi)動脈的壁支主要有臀上動脈和臀下動脈等，確保臀部和股后上部的血液循環(huán)[3]，當(dāng)術(shù)中封閉一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈時，可導(dǎo)致臀部皮膚肌肉缺血壞死、坐骨神經(jīng)損害等[4]。年輕人易動，于是對臀肌跛行癥狀感受較明顯。老年人活動少，察覺臀肌跛行也較少。左心室功能減退者臀肌跛行發(fā)生率是正常者的4.5倍。顯而易見，因心臟射血減少后，如果同側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞，盆腔獲得的血液更少，更易出現(xiàn)缺血癥狀。本組術(shù)后患者均使用braden壓力性損傷評分量表進行風(fēng)險評分，評估臀部皮膚的溫度、顏色和張力及完整性，7例封閉雙側(cè)髂內(nèi)動脈患者每2h評估1次，52例封閉一側(cè)髂內(nèi)動脈患者，每4h評估1次。每班重點交班皮膚缺血狀況，同時遵醫(yī)囑靜脈輸注前列地爾20μg/12h，擴張血管改善側(cè)支代償能力。封閉一側(cè)髂內(nèi)動脈遠端術(shù)后可有55%的病例出現(xiàn)臀肌間歇性跛行，封閉一側(cè)髂內(nèi)動脈近端約10%出現(xiàn)臀肌跛行表現(xiàn)，為行走一段距離后發(fā)生臀部肌肉酸痛的現(xiàn)象，休息后癥狀消失，行走后再次出現(xiàn)癥狀。術(shù)后第2天協(xié)助患者下床行走，評估行走后有無臀部肌肉酸痛現(xiàn)象，同時評估出現(xiàn)癥狀時行走的距離。本組出現(xiàn)臀肌間歇性跛行3例，應(yīng)用擴血管抗凝治療，口服鹽酸沙格雷酯100mgqd，阿司匹林腸溶片100mgqd，低分子肝素0.4ml，皮下注射，1次/12h；靜脈輸注前列地爾注射液20μg，2次/d，以改善周圍血液循環(huán)。指導(dǎo)患者術(shù)后第2天開始進行臀部肌肉舒縮鍛煉。1例鍛煉后1周癥狀消失，另2例出院前癥狀消失。本組出院后繼續(xù)口服鹽酸沙格雷酯及阿司匹林腸溶片，分別在出院3、6、12個月隨訪，均無臀肌缺血情況發(fā)生。

2.2 缺血性腸炎的護理

髂內(nèi)動脈的分支分為壁支和臟支兩部分，主要供應(yīng)盆腔臟器的血液，直腸下動脈為臟支分支，主要供應(yīng)直腸的血液[5]。本組59例患者均在術(shù)前每日評估排便情況，予口服乳果糖口服液1包Tid，保持大便通暢。術(shù)前排便均為1次/1d。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進食，評估大便的次數(shù)、形態(tài)、量和顏色，有無腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便、腹膜刺激征，觀察白細胞、血紅蛋白及體溫變化。本組3例患者出現(xiàn)術(shù)后大便形狀改變（腹脹、便秘及腹瀉），予口服鹽酸沙格雷酯100mgqd，阿司匹林腸溶片100mgqd，低分子肝素0.4ml，皮下注射，1次/12h；靜脈輸注前列地爾注射液20μg，2次/d，以改善周圍血液循環(huán)，排便后予3M液體敷料外噴肛周。1周后癥狀改善。

2.3 性功能障礙的護理

髂內(nèi)動脈另一分支血管為陰部內(nèi)動脈，髂內(nèi)動脈封堵后患者生殖系統(tǒng)缺血癥狀也會在術(shù)后及出院出現(xiàn)，女性患者會出現(xiàn)陰道干澀，分泌物異常等，男性患者會出現(xiàn)血管性勃起功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量[6]。由于本組男性比例較大，且涉及私密部位，管床護士每日跟主任醫(yī)師一同查房，共同評估患者會陰部皮膚的溫度、顏色，以及有無充血、疼痛的情況。出院時要向患者交待可能發(fā)生的狀況并教會患者自我觀察，保護患者的隱私。出院后定時隨訪。本組出院3個月后，有1例男性患者發(fā)生陰莖勃起時間短、不能完成性生活，行陰莖夜間勃起功能檢測及多普勒超聲檢查提示，陰莖供血不足，考慮血管性勃起功能障礙，予口服德納2片，3次/d，服藥2個月后癥狀消失。

3.小結(jié)

通過對本組病例的護理分析，總結(jié)以下要點：術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)等指標(biāo)，重點關(guān)注術(shù)后有無出現(xiàn)的缺血性腸炎、臀肌間歇性跛行、臀部皮膚缺血性改變及性功能障礙等。及時發(fā)現(xiàn)及時處理。