陳媛 鄧娟 朱曉娟 齊玉娟 蔣紫娟（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇 南京 210029）

帕金森?。≒arkinson，sDisease，PD）是多發(fā)于中老年的一種漸進(jìn)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)步態(tài)障礙、語言障礙、吞咽功能障礙等。腦深部電刺激術(shù)（DeepBrainStimulation，DBS）是治療PD的重要方法，能明顯改善PD患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，術(shù)后規(guī)范的程控可以明確最佳刺激參數(shù)，提高患者生活質(zhì)量。但是高頻的電刺激（HFS）對(duì)如步態(tài)及吞咽功能障礙等中軸癥狀改善不明顯[1]。我們圍繞此項(xiàng)手術(shù)技術(shù)改進(jìn)了護(hù)理流程，收到較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.修訂帕金森病患者腦深部電刺激術(shù)的護(hù)理流程

帕金森病DBS術(shù)護(hù)理流程存在如下不足：（1）護(hù)理流程沒有針對(duì)性，對(duì)護(hù)士措施的落實(shí)和病情觀察沒有指導(dǎo)性；（2）以往的護(hù)理流程到患者出院即止，而DBS術(shù)一般出院后再返院進(jìn)行開機(jī)和程控，不能及時(shí)跟上治療技術(shù)的發(fā)展，與治療技術(shù)不配套。綜合國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)報(bào)道和我科實(shí)際情況，全體護(hù)理人員討論制定了DBS術(shù)及程控調(diào)節(jié)的護(hù)理流程，具體如下：入院后進(jìn)行入院評(píng)估，結(jié)合術(shù)前UPDRS-Ⅲ評(píng)分測(cè)定，術(shù)前檢查、沖擊試驗(yàn)、吞咽功能評(píng)估、心理評(píng)估，并進(jìn)行用藥指導(dǎo)，全面評(píng)估患者手術(shù)條件。適合手術(shù)者開展常規(guī)準(zhǔn)備，重點(diǎn)是用藥指導(dǎo)，術(shù)前排尿訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練；在手術(shù)過程中指導(dǎo)患者配合定位，正確擺放體位；術(shù)后進(jìn)行飲食護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)、用藥護(hù)理、局部皮膚護(hù)理、術(shù)后UPDRS-Ⅲ評(píng)分、吞咽功能評(píng)估、心理狀態(tài)評(píng)估、開機(jī)相關(guān)事項(xiàng)宣教等；出院前，進(jìn)行康復(fù)護(hù)理及開機(jī)指導(dǎo)；而后進(jìn)入返院開機(jī)及程控環(huán)節(jié)，進(jìn)行UPDRS-Ⅲ評(píng)分、步態(tài)評(píng)估、吞咽功能評(píng)估、心理狀態(tài)評(píng)估、觀察患者的運(yùn)動(dòng)癥狀；調(diào)節(jié)刺激參數(shù)時(shí)做好患者的心理護(hù)理、步態(tài)及行走情況觀察、做好安全護(hù)理、評(píng)估患者的舒適度。若術(shù)前評(píng)估時(shí)患者并不適合手術(shù)，則進(jìn)行服藥指導(dǎo)、安全護(hù)理、UPDRS-Ⅲ評(píng)分、吞咽功能評(píng)估、心理狀態(tài)評(píng)估等，待患者病情得到平穩(wěn)控制后進(jìn)入出院前康復(fù)護(hù)理及指導(dǎo)環(huán)節(jié)。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前評(píng)估

了解病人病史、用藥情況，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查；并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)癥狀、步態(tài)、吞咽功能、語言功能等UPDRS量表的評(píng)分。完善左旋多巴沖擊試驗(yàn)，并計(jì)算最大改善率,改善率≥30%提示DBS療法可能有良好的療效[2]。試驗(yàn)期間監(jiān)測(cè)病人的心率、血壓，觀察有無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。所有的病人均常規(guī)給予洼田飲水試驗(yàn)，異常者進(jìn)行口腔肌群運(yùn)動(dòng)、舌的訓(xùn)練，訓(xùn)練吞咽功能，防止誤吸的發(fā)生。在術(shù)前關(guān)注胸部CT情況，重點(diǎn)評(píng)估肺功能，防止術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 安全護(hù)理

當(dāng)患者出現(xiàn)藥物療效下降或是運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)時(shí)，是接受DBS術(shù)的最佳時(shí)機(jī)[3]。而處于此期，尤應(yīng)關(guān)注安全護(hù)理，病人臥床期間，加用床欄；障礙物、地面不平的地板、狹窄的走廊可以使患者的凍結(jié)步態(tài)加重，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，下床行走時(shí)保持地面平整、寬敞，無障礙物。評(píng)估病人平衡功能，必要時(shí)可采取減重步態(tài)訓(xùn)練[4]。部分帕金森病患者在夜間易發(fā)生低血壓現(xiàn)象，護(hù)士在夜間巡視病房時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注，避免患者獨(dú)自起床、入廁，發(fā)生跌倒。

2.3 術(shù)后評(píng)估

術(shù)后平臥6小時(shí)，意識(shí)清楚，無惡心嘔吐時(shí)床頭抬高30°，避免頸部過度扭曲。術(shù)后清醒并可自行攝食時(shí)以最小藥量控制患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，并觀察療效及不良反應(yīng)。提倡早期下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者不可用手按壓切口局部，使用大敷料，避免加壓包扎[5]。

2.4 出院指導(dǎo)

PD患者出院前進(jìn)行宣教，遵醫(yī)囑服藥，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)；堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，并做好安全防護(hù)措施；保管好神經(jīng)刺激器的維護(hù)登記本，日常生活中遠(yuǎn)離磁性的物品；約定返院開機(jī)的時(shí)間和程控時(shí)間。

2.5 開機(jī)及程控的護(hù)理配合

消除患者的緊張焦慮情緒，讓患者有合理的期望值，根據(jù)患者的主訴小幅度改變刺激參數(shù)，改變服藥的劑量或服藥的時(shí)間，持續(xù)觀察5～8小時(shí)，觀察患者運(yùn)動(dòng)情況、服藥后是否有異動(dòng)、頭暈等癥狀。

3.效果

2017年1 月至8月我科共收治帕金森病行DBS術(shù)者50例，流程改進(jìn)前：護(hù)士只按術(shù)前護(hù)理常規(guī)落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理措施，缺少開機(jī)及程控調(diào)節(jié)的護(hù)理配合規(guī)范。流程改進(jìn)后：護(hù)士?？谱o(hù)理體現(xiàn)，改進(jìn)后通過評(píng)估，發(fā)現(xiàn)1例患者有嚴(yán)重的焦慮；通過吞咽功能的評(píng)估，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)肺部炎癥。護(hù)士參與患者的程控調(diào)節(jié)配合，更是符合延續(xù)護(hù)理的要求，更能全面評(píng)估患者的情況。

4.討論

手術(shù)后DBS刺激參數(shù)的程控，抗PD藥物的調(diào)整，心理治療、功能康復(fù)訓(xùn)練、隨訪等，均對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后管理提出較高的要求。我們修訂后的流程一直從患者入院持續(xù)至患者出院后返院的開機(jī)及反復(fù)的程控調(diào)節(jié)，能更全面的關(guān)注每一位手術(shù)患者的情況，規(guī)范護(hù)理措施，提升護(hù)理質(zhì)量，提高治療效果。