周皎 陸寅

（無(wú)錫市人民醫(yī)院 江蘇 無(wú)錫 214000）

前言

肺移植是目前治療慢性阻塞性肺病、特發(fā)性肺纖維化、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等終末期肺部疾病的唯一方法。肺移植術(shù)后5年生存率大約為50%，遠(yuǎn)低于其他實(shí)體器官移植，目前認(rèn)為限制肺移植患者長(zhǎng)期生存率的主要因素是慢性移植物失功，臨床上稱之為閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征，是肺移植術(shù)后遠(yuǎn)期的主要并發(fā)癥，與使用免疫抑制劑引起的免疫缺陷、移植物抗宿主病等因素有關(guān)[1]。臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，約49%的肺移植患者5年內(nèi)患有BOS，且是肺移植受者死亡的最主要原因之一，因閉塞性細(xì)支氣管炎進(jìn)行再移植患者的生存率與初次移植者相同，因而再次移植是提高該類受者長(zhǎng)期生存的重要選擇。

1.臨床資料

患者劉某，男，62歲，雙肺移植術(shù)后三年余，活動(dòng)后氣喘、咳嗽加劇半月，于2017年3月7日入我院治療?；颊咴颉奥宰枞苑渭膊　⒂曳未蟀挕庇?014年7月3日在本院行雙肺移植術(shù)，術(shù)后康復(fù)順利?；颊呷朐汉笥璞菍?dǎo)管吸氧、面罩吸氧交替應(yīng)用，首次肺移植術(shù)后出現(xiàn)胸悶、氣喘，監(jiān)測(cè)肺功能發(fā)現(xiàn)一秒用力呼氣容積進(jìn)行性下降，排除支氣管吻合口狹窄、急性排斥反應(yīng)等影響肺功能的疾病，診斷為肺移植術(shù)后慢性移植物失功、肺部感染、2型糖尿病。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后，于2017年5月11日在全麻V-AECMO輔助下行右單肺二次移植術(shù)，術(shù)中失血800ml，輸注懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞600ml，病毒滅活血漿575ml，術(shù)后帶ECMO轉(zhuǎn)入ICU行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。

2.護(hù)理

2.1 ECMO護(hù)理

護(hù)理重點(diǎn)：（1）預(yù)防出血的發(fā)生，術(shù)后常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)，通過微量注射泵應(yīng)用普通肝素泵，每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間值，維持在120～140s，觀察有無(wú)出血傾向，嚴(yán)密觀察皮膚及動(dòng)靜脈穿刺處周圍有無(wú)血腫、皮下瘀斑；（2）安全維護(hù)：每班交接班時(shí)測(cè)量ECM0外露導(dǎo)管長(zhǎng)度并檢查每個(gè)接口牢固性，避免氧合器管道脫出及管道脫離，且避免因患者疼痛而躁動(dòng)致ECMO導(dǎo)管脫出，應(yīng)用微量注射泵持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，每4h評(píng)估鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛水平，ICU RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分日間-2分至-1分，夜間-3分至-1分，ICU CPOT評(píng)分3分；（3）術(shù)后每班監(jiān)測(cè)右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮溫膚色的變化，脈動(dòng)式血氧監(jiān)視器置右手。加熱保溫器溫度設(shè)置38℃，維持患者體溫在36.5～37.0℃。術(shù)后20小時(shí)撤除ECMO應(yīng)用，未發(fā)生出血等情況，取得滿意治療效果，生命體征穩(wěn)定，血?dú)庋鹾蠞M意。

2.2 加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)的管理

術(shù)后經(jīng)口氣管插管接人工呼吸機(jī)輔助通氣，通氣策略為肺保護(hù)性通氣[2]，使用人工鼻被動(dòng)濕化，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果和生命體征值調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，逐步降低呼吸機(jī)支持條件。術(shù)后返ICU后，立即予行纖維支氣管鏡吸痰，及時(shí)清除深部痰液及殘留血液，并同時(shí)觀察移植肺和吻合口情況，術(shù)后每日至拔出氣管插管前，均行氣管鏡吸痰，觀察到移植肺無(wú)明顯水腫及感染，且吻合口愈合良好，氣道分泌物清理有效，無(wú)痰栓形成?；颊邫C(jī)械通氣過程順利，血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿意，于撤除ECMO后第2日、術(shù)后第三日順利脫機(jī)拔管，術(shù)后1周內(nèi)每日攝X片了解肺部情況，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行序貫通氣治療，預(yù)防出現(xiàn)呼吸肌疲勞，改善通氣功能及心功能。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 氣胸 術(shù)后第十日患者出現(xiàn)左側(cè)自體肺氣胸，胸片提示肺壓縮50%，予左鎖骨中線第二肋間置入胸管行胸腔閉式引流，密切觀察，術(shù)后第12日氣胸改善，肺壓縮40%，術(shù)后第20日左側(cè)胸管夾管一天，復(fù)查胸片，肺未進(jìn)一步萎縮，拔除胸管，生命體征平穩(wěn)，無(wú)再發(fā)。

2.3.2 PGD的觀察和預(yù)防是致術(shù)后早期死亡的主要原因[3]，表現(xiàn)為急性肺水腫，預(yù)防PGD發(fā)生、提高患者生存率，術(shù)后72h內(nèi)每日關(guān)注PaO2/FiO2比值，每日復(fù)查胸片1次。

2.3.3 感染 患者術(shù)前用含氯消毒液全覆蓋擦拭，床單元送供應(yīng)室消毒，術(shù)后3d使用2%葡萄糖酸氯己定濕巾給患者全身擦拭護(hù)理，每日使用潔力佳表面消毒巾擦拭病房物品、臺(tái)面及各儀器表面，盡早拔除不必要穿刺導(dǎo)管等，每日口腔護(hù)理4次，拔管后加強(qiáng)拍背排痰，正確留取痰標(biāo)本、定期細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)出人員洗手，做好手衛(wèi)生戴好口罩、帽子、穿隔離衣?；颊呓?jīng)過有效護(hù)理，未發(fā)生相關(guān)感染。

2.3.4 急性排異反應(yīng) 易于術(shù)后早期發(fā)生，是致手術(shù)失敗的原因之一，表現(xiàn)為氣道紅色分泌物增多、煩躁、呼吸困難及氧合下降等，現(xiàn)應(yīng)用免疫抑制劑為他克莫司（FK506）+驍悉+甲潑尼龍“新三聯(lián)”，指導(dǎo)患者自我管理，定時(shí)服藥，服藥前后1小時(shí)不進(jìn)食，減少血藥濃度波動(dòng)，定期監(jiān)測(cè)FK506血藥濃度，及時(shí)調(diào)整劑量，指導(dǎo)患者清淡飲食，預(yù)防低鉀低鈣?；颊咝g(shù)后早期FK506血藥濃度控制在10～15ng/ml，無(wú)排斥反應(yīng)發(fā)生。

2.3.5 其他并發(fā)癥：（1）肺栓塞，術(shù)后高凝狀態(tài)、凝血系統(tǒng)功能紊亂、長(zhǎng)期臥床等因素[4]，易致肺栓塞或DVT，克賽應(yīng)用預(yù)防血栓，若突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、SPO2下降等，警惕肺栓塞的發(fā)生；（2）急性腎功能不全，前次移植術(shù)后長(zhǎng)期服用FK506，易致腎功能不全，本次術(shù)前血肌酐144.3umol/L，術(shù)后96h內(nèi)血肌酐波動(dòng)在90.5～170.8umol/L，觀察每小時(shí)尿量及尿液的性狀，關(guān)注腎功能異常突變。

2.4 早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉

根據(jù)患者心肺功能恢復(fù)情況，康復(fù)師協(xié)同醫(yī)生及護(hù)士評(píng)估肌力和主觀能動(dòng)性，制定鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者開展功能鍛煉：（1）呼吸肌鍛煉，練習(xí)縮唇呼吸、腹式呼吸，加之吹燭訓(xùn)練、氣球訓(xùn)練，輔助呼吸功能鍛煉器，從最小吸氣量開始，做好記錄；（2）運(yùn)動(dòng)鍛煉，在呼吸肌訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加入四肢鍛煉，由上肢到下肢，循序漸進(jìn)地進(jìn)行訓(xùn)練，上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練增加前臂運(yùn)動(dòng)能力，減少通氣需求，下肢功能鍛煉包括踩車、原地踏步及行走鍛煉等，完成從躺到坐起到站立，至下床借助助行器行走的過程?；颊咝g(shù)后第4日可床邊坐起，術(shù)后第五日可站起床邊踏步，并在病房?jī)?nèi)走動(dòng)。

2.5 心理護(hù)理

護(hù)理經(jīng)驗(yàn)：首先，積極疏導(dǎo)患者家屬的心理問題，與家屬適時(shí)溝通，了解患者家庭情況，對(duì)家屬的困難能盡到力所能及的幫助，鼓勵(lì)家屬在條件允許的情況下多與患者溝通，相互鼓勵(lì)，分散患者的過分關(guān)注和焦慮。其次，做好患者自身的心理支持，責(zé)任護(hù)士細(xì)心講解用藥、飲食、自我監(jiān)測(cè)、功能等方面的知識(shí)，加強(qiáng)患者術(shù)后自我管理知識(shí)的認(rèn)知，建立移植患者術(shù)后交流群，與患者和家屬進(jìn)行及時(shí)溝通和交流，及時(shí)答疑解惑，用鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)逐漸建立起患者因二次移植而瀕臨崩潰的心境，鼓勵(lì)患者做力所能及的事，適當(dāng)增加探視時(shí)間，鼓勵(lì)其與家人、朋友及其他病友的溝通?；颊咴谛g(shù)后恢復(fù)期間情緒穩(wěn)定，能積極配合治療，自我管理提高，家庭支持系統(tǒng)良好。

3.結(jié)果

經(jīng)過精心治療和護(hù)理，患者病情逐日平穩(wěn)，血糖控制良好，氣管鏡示吻合口光滑，手術(shù)傷口愈合良好，聽診右側(cè)移植肺呼吸音清，左側(cè)原自體肺呼吸音稍低，不吸氧狀態(tài)下，血氧飽和度值維持在95%以上，咳嗽咳痰少，無(wú)胸悶氣喘，于6月9日出院，囑門診定期復(fù)查。

4.總結(jié)

肺移植術(shù)后慢性排斥或阻塞性細(xì)支氣管炎仍是延長(zhǎng)肺移植術(shù)后生存期的主要障礙，如何預(yù)防長(zhǎng)期存活患者出現(xiàn)慢性排斥，還需醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、鉆研，在實(shí)踐中不斷創(chuàng)新，達(dá)到提高患者的生存質(zhì)量，并且再移植患者基礎(chǔ)狀況差，病情復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和觀察是護(hù)理的重點(diǎn)與難點(diǎn)，結(jié)合臨床，細(xì)化各治療與護(hù)理，為再次移植肺移植術(shù)后存活率提供保障，最終達(dá)到提高再次肺移植患者生存質(zhì)量和改善預(yù)后的目的。