周紅梅 甄建立 劉艷玲 王致遠(yuǎn)

（中山大學(xué)腫瘤防治中心 廣東 廣州 510060）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，對(duì)女性身心健康造成嚴(yán)重威脅。手術(shù)治療是乳腺癌最主要的治療方法，術(shù)后配合放化療以避免復(fù)發(fā)，提高患者存活率。隨訪結(jié)果顯示，不論腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)如何，內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者20年的無(wú)瘤 生存率顯著降低[1]。內(nèi)乳淋巴鏈?zhǔn)侨橄侔┮父C淋巴結(jié)之外重要的淋巴引流部位。內(nèi)乳淋巴結(jié)狀態(tài)是乳腺癌重要的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，明確乳腺癌內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，可為輔助治療提供可靠依據(jù)。隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)的提高，我院乳腺科2017年完成的45例乳腺癌改良根治術(shù)及輸液港植入術(shù)及胸腔鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃術(shù)，達(dá)到診斷和治療雙重目的，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1.臨床資料

45例患者均為女性，年齡30歲～69歲，平均年齡45歲，其中左乳腺癌35例，右乳腺癌20例，術(shù)前穿刺活檢結(jié)果為侵潤(rùn)性導(dǎo)管癌，無(wú)手術(shù)禁忌癥。

2.方法

2.1 麻醉方法

氣管插管復(fù)合全麻

2.2 手術(shù)方法

先進(jìn)行常規(guī)的乳腺癌改良根治術(shù)，之后用低滲的滅菌水沖洗切口。此類患者術(shù)后還需要化療藥物輔助治療，此時(shí)醫(yī)生會(huì)為患者行“輸液港植入術(shù)”，安裝在患側(cè)。既方便患者術(shù)后化療使用，又為下一步的胸腔鏡內(nèi)乳淋巴清掃術(shù)提供堅(jiān)強(qiáng)的后盾。之后在患側(cè)胸壁上開三個(gè)小口，分別是第四肋間的腋中線上，第三和第五肋間的腋前線上。用Trocra打孔后植入胸腔鏡，對(duì)第1到第4肋間的內(nèi)乳淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

3.手術(shù)配合

3.1 術(shù)前配合

3.1.1 病人準(zhǔn)備 術(shù)前一晚十點(diǎn)以后禁食禁水，做好各種檢查和檢驗(yàn)。

3.1.2 術(shù)前訪視 乳腺癌患者及家屬都有不同程度的顧慮，擔(dān)心療效、預(yù)后及手術(shù)費(fèi)用。術(shù)前一晚巡回護(hù)士去病房看望患者，為患者介紹手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)過(guò)程，為患者列舉成功案例，消除患者的顧慮和焦慮。

3.1.3 儀器準(zhǔn)備 威力電刀、超聲刀、視頻成像系統(tǒng)

3.1.4 體位物品 吊手架、托手板、長(zhǎng)條豬油膏2個(gè)，約束帶。

3.1.5 無(wú)菌物品

基礎(chǔ)物品：乳腺儀、胸部敷料包、手術(shù)衣、夾紗、盆、橡膠引流管2條、4-0寶勝線、皮膚釘、22及11號(hào)刀片、2-0絲線、清潔片、消融電極、長(zhǎng)短超聲刀各一把。

腔鏡器械：stroz30度鏡、保溫瓶、保護(hù)套2個(gè)、小紗條、分離鉗、電凝鉤、腔鏡吸頭、LT300、Y型沖洗管、1000ml的生理鹽水，Trocra

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護(hù)士的配合 在患者等候處核對(duì)患者信息，無(wú)誤后將患者接進(jìn)手術(shù)間，注意保暖，妥善約束患者，可與患者交談，減輕患者焦慮。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起進(jìn)行三方安全核查，無(wú)誤后協(xié)助麻醉師麻醉?；颊邲]有意識(shí)后進(jìn)行術(shù)前留置尿管。醫(yī)生于術(shù)前15分鐘在腫塊周圍注射4ml亞甲藍(lán)使前哨淋巴結(jié)染色。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起安置體位，給予平臥位，患側(cè)手外展，豬油膏放在患側(cè)肩背部，使患側(cè)稍抬高。術(shù)中行胸腔鏡內(nèi)乳淋巴清掃時(shí)，為了不妨礙醫(yī)生操作，需拆下托手板，醫(yī)生將患者手向上環(huán)抱頭部，并用皮鉗固定住。手術(shù)時(shí)間比改良根治術(shù)長(zhǎng)45分鐘左右，注意床單平整干燥。與洗手護(hù)士清點(diǎn)器械物品，包括開臺(tái)前，關(guān)閉切口前后。注意此手術(shù)在關(guān)閉胸腔前需要清點(diǎn)一次。嚴(yán)密關(guān)注手術(shù)進(jìn)度，及時(shí)添加所需物品。標(biāo)本時(shí)準(zhǔn)備好沖洗水，沖洗時(shí)準(zhǔn)備開輸液港，準(zhǔn)備倒生理鹽水150ml給臺(tái)上。跟洗手護(hù)士一起連接好攝像頭和冷光源。內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃完準(zhǔn)備掛1000ml的鹽水沖洗胸腔。密切觀察患者的生命體征，尿量等。

3.2.2 洗手護(hù)士的配合 核對(duì)患者信息，手術(shù)切口部位，手術(shù)方式。提前備好手術(shù)用物，做好自身準(zhǔn)備后提前20分鐘外科洗手整理器械臺(tái)，與巡回護(hù)士進(jìn)行開臺(tái)前點(diǎn)數(shù)。常規(guī)吊手消毒鋪巾，按手術(shù)步驟依次連接好電刀吸機(jī)、超聲刀、電凝鉤、鏡頭。常規(guī)配合切下乳腺大體標(biāo)本和腋窩淋巴結(jié)后，低滲水沖洗切口，更換新的夾紗，用干凈無(wú)瘤的鉗來(lái)配合放置輸液港。放好后用4-0的寶勝線將底座固定在胸壁上。用中彎鉗分離肋間肌，刺破壁層胸膜后用Trocra沿破口處進(jìn)入胸腔。第一個(gè)孔作為鏡孔，后面兩個(gè)孔在鏡子的直視下用同樣的方法刺入。（刺破胸膜前先通知麻醉行健側(cè)肺通氣，以免損傷肺組織）鏡頭對(duì)準(zhǔn)白色的夾紗對(duì)白平衡，鏡頭伸進(jìn)保溫杯內(nèi)泡熱水，以免冷鏡頭進(jìn)入胸腔后因溫度差異而視野模糊。用長(zhǎng)超聲刀或電凝鉤剪開縱膈胸膜，胸骨旁找到內(nèi)乳動(dòng)脈，鈦夾夾閉內(nèi)乳動(dòng)脈兩端，斷之。接著清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)。清完從Trocra內(nèi)取出標(biāo)本打開腔鏡吸頭沖洗胸壁內(nèi)，查找有無(wú)出血，用電凝鉤止血取出Trocra，4號(hào)絲線縫合肋間肌，縫最后一針時(shí)請(qǐng)麻醉師雙肺通氣，排除胸腔氣體后關(guān)閉胸腔。放兩條橡膠引流管在腋下及胸壁，皮膚釘縫合皮膚，貼好敷料。

4.結(jié)果

45例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，手術(shù)時(shí)間120至150min，術(shù)中出血量50至100ml，術(shù)后隨訪無(wú)氣胸及感染的發(fā)生，患者滿意度較高。

5.討論

（1）內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃是繼乳癌改良根治術(shù)之后，務(wù)必嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則。（2）備好開胸物品，以備意外中轉(zhuǎn)開胸。（3）整個(gè)手術(shù)過(guò)程做好腔鏡器械的管理，尤其是鏡頭的保護(hù)。（4）熟練掌握手術(shù)方法及配合步驟能縮短手術(shù)時(shí)間。