荊磊 芮興無 田金花(通訊作者)
(酒泉市人民醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科 甘肅 酒泉 735000)
主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是嚴(yán)重血管急、危、重癥疾病。我國發(fā)病率為每年3/10萬~4/10萬,住院期間死亡率可達(dá)30%。74%于起病前2周內(nèi)死亡[1]。
Stanford B型AD主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)與內(nèi)科藥物治療的近期和中期生存率相似,遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示,腔內(nèi)治療組的遠(yuǎn)期效果優(yōu)于藥物治療組,可以明顯提高5年以上的生存率[2]。大量病例已充分證明了腔內(nèi)修復(fù)B型AD的安全性、必要性和有效性[3]。
收集2009年至2017年酒泉市人民醫(yī)院收治以胸部劇烈疼痛急診入院共例B型AD患者145例。所有患者均采用主動(dòng)脈增強(qiáng)CT明確診斷B型AD。
排除患者有主動(dòng)脈弓部左鎖骨下動(dòng)脈開口近端發(fā)生逆撕、血腫,夾層累計(jì)左鎖骨下動(dòng)脈及近端血管。其他血管畸形。嚴(yán)重凝血功能障礙。預(yù)計(jì)生存期不超過6個(gè)月患者。
患者入院后,完善相關(guān)檢查,給予對癥治療,并行CTA,測量主動(dòng)脈直徑。在患者仰臥位,消毒手術(shù)區(qū)域,穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈,游離股動(dòng)脈。經(jīng)肱動(dòng)脈通路在升主動(dòng)脈置入造影導(dǎo)管,延股動(dòng)脈通路向升主動(dòng)脈置入標(biāo)記造影導(dǎo)管。造影后再次測量主動(dòng)脈直徑。經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)管通路交換置入導(dǎo)絲,選取“錨定區(qū)”直徑放大率不超過10%支架,延導(dǎo)絲置入支架輸送系統(tǒng),控制血壓及心率,在預(yù)定“錨定區(qū)”釋放支架。再次造影確定支架位置合理,無內(nèi)漏發(fā)生。術(shù)畢。
手術(shù)患者145例,急性期完成97例,亞急性期完成37例,術(shù)中成功完成主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù),即刻手術(shù)成功率100%。其中右椎優(yōu)勢左鎖骨下動(dòng)脈直接封堵27例,9例接受左鎖骨下動(dòng)脈“煙囪”技術(shù)。
145例患者術(shù)后僅有2例患者2天內(nèi)死亡?;颊咝g(shù)后3天復(fù)查主動(dòng)脈CTA,2例發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏。死亡患者中,1例為患者術(shù)后第二日不適復(fù)查主動(dòng)脈CTA,提示逆撕導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂。另1例支架可能近端與主動(dòng)脈貼附不良,發(fā)生內(nèi)漏,導(dǎo)致逆撕發(fā)生,最終患者死亡。
分別術(shù)后1月、3月、半年、一年復(fù)查CTA。2例內(nèi)漏患者保守1月后,內(nèi)漏消失。141例患者無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。
對中國多項(xiàng)研究5531例患者資料分析顯示,腔內(nèi)隔絕治療B型AD具有很高的成功率、低并發(fā)癥和低短期病死率[2]。主動(dòng)脈夾層發(fā)病初期動(dòng)脈壁充血水腫,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。在2012年以前的病例中,國產(chǎn)大動(dòng)脈支架支撐力較強(qiáng),并且支架釋放過程中無法調(diào)整,故2012年以前的37例患者均為亞急性期手術(shù),其中2例死亡。
有Meta分析,在急性期或慢性期手術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率和30天死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[4]。但慢性夾層的患者在置入覆膜支架后,因假腔內(nèi)血栓影響病變主動(dòng)脈壁的重塑,增加中期死亡率[5-6]。長期隨訪結(jié)果顯示,胸主動(dòng)脈腔內(nèi)支架修復(fù)術(shù)組的主動(dòng)脈相關(guān)不良事件發(fā)生率顯著降低(71% vs 46.7%),主動(dòng)脈相關(guān)5年死亡率也顯著降低(12.1% vs 9.2%),且5年以后的差異進(jìn)一步擴(kuò)大[7]。隨著國產(chǎn)大動(dòng)脈支架材料和工藝的不斷進(jìn)步,支架定位準(zhǔn)確,順應(yīng)性改善,部分釋放后仍有機(jī)會輕微調(diào)整??紤]到主動(dòng)脈壁急性撕裂,管壁的水腫、脆性較大等原因,支架直徑過大可能會加重急性期主動(dòng)脈過度擴(kuò)張而加重水腫,甚至夾層破裂導(dǎo)致嚴(yán)重后果[3]。我科室在2012年以后共108例患者,11例因發(fā)生弓部逆撕,保守治療后復(fù)查CTA,血腫吸收后再行手術(shù),余97例均在急性期使用國產(chǎn)大動(dòng)脈支架行腔內(nèi)修復(fù)術(shù),支架直徑的放大率不超過10%,術(shù)后患者無死亡,無內(nèi)漏等并發(fā)癥。
經(jīng)145例患者證實(shí),術(shù)后因逆撕導(dǎo)致患者死亡2例,死亡率僅為1.44%。143例患者使用國產(chǎn)大支架術(shù)(其中2012年后108例患者使用改進(jìn)后國產(chǎn)大動(dòng)脈支架再無死亡病例),無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。說明國產(chǎn)大動(dòng)脈支架在非復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤中應(yīng)用安全、有效。