荊磊 芮興無 田金花(通訊作者)

（酒泉市人民醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科 甘肅 酒泉 735000）

1.引言

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是嚴(yán)重血管急、危、重癥疾病。我國(guó)發(fā)病率為每年3/10萬～4/10萬，住院期間死亡率可達(dá)30%。74%于起病前2周內(nèi)死亡[1]。

Stanford B型AD主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)與內(nèi)科藥物治療的近期和中期生存率相似，遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示，腔內(nèi)治療組的遠(yuǎn)期效果優(yōu)于藥物治療組，可以明顯提高5年以上的生存率[2]。大量病例已充分證明了腔內(nèi)修復(fù)B型AD的安全性、必要性和有效性[3]。

2.資料與方法

2.1 一般資料

收集2009年至2017年酒泉市人民醫(yī)院收治以胸部劇烈疼痛急診入院共例B型AD患者145例。所有患者均采用主動(dòng)脈增強(qiáng)CT明確診斷B型AD。

排除患者有主動(dòng)脈弓部左鎖骨下動(dòng)脈開口近端發(fā)生逆撕、血腫，夾層累計(jì)左鎖骨下動(dòng)脈及近端血管。其他血管畸形。嚴(yán)重凝血功能障礙。預(yù)計(jì)生存期不超過6個(gè)月患者。

2.2 治療方法

患者入院后，完善相關(guān)檢查,給予對(duì)癥治療，并行CTA，測(cè)量主動(dòng)脈直徑。在患者仰臥位，消毒手術(shù)區(qū)域，穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈，游離股動(dòng)脈。經(jīng)肱動(dòng)脈通路在升主動(dòng)脈置入造影導(dǎo)管，延股動(dòng)脈通路向升主動(dòng)脈置入標(biāo)記造影導(dǎo)管。造影后再次測(cè)量主動(dòng)脈直徑。經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)管通路交換置入導(dǎo)絲，選取“錨定區(qū)”直徑放大率不超過10%支架，延導(dǎo)絲置入支架輸送系統(tǒng)，控制血壓及心率，在預(yù)定“錨定區(qū)”釋放支架。再次造影確定支架位置合理，無內(nèi)漏發(fā)生。術(shù)畢。

3.結(jié)果

3.1 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)患者145例，急性期完成97例，亞急性期完成37例，術(shù)中成功完成主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，即刻手術(shù)成功率100%。其中右椎優(yōu)勢(shì)左鎖骨下動(dòng)脈直接封堵27例，9例接受左鎖骨下動(dòng)脈“煙囪”技術(shù)。

3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況及分析

145例患者術(shù)后僅有2例患者2天內(nèi)死亡。患者術(shù)后3天復(fù)查主動(dòng)脈CTA，2例發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏。死亡患者中，1例為患者術(shù)后第二日不適復(fù)查主動(dòng)脈CTA，提示逆撕導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂。另1例支架可能近端與主動(dòng)脈貼附不良，發(fā)生內(nèi)漏，導(dǎo)致逆撕發(fā)生，最終患者死亡。

3.3 隨訪結(jié)果

分別術(shù)后1月、3月、半年、一年復(fù)查CTA。2例內(nèi)漏患者保守1月后，內(nèi)漏消失。141例患者無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

4.討論

對(duì)中國(guó)多項(xiàng)研究5531例患者資料分析顯示，腔內(nèi)隔絕治療B型AD具有很高的成功率、低并發(fā)癥和低短期病死率[2]。主動(dòng)脈夾層發(fā)病初期動(dòng)脈壁充血水腫，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。在2012年以前的病例中，國(guó)產(chǎn)大動(dòng)脈支架支撐力較強(qiáng)，并且支架釋放過程中無法調(diào)整，故2012年以前的37例患者均為亞急性期手術(shù)，其中2例死亡。

有Meta分析，在急性期或慢性期手術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率和30天死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[4]。但慢性?shī)A層的患者在置入覆膜支架后，因假腔內(nèi)血栓影響病變主動(dòng)脈壁的重塑，增加中期死亡率[5-6]。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，胸主動(dòng)脈腔內(nèi)支架修復(fù)術(shù)組的主動(dòng)脈相關(guān)不良事件發(fā)生率顯著降低（71% vs 46.7%），主動(dòng)脈相關(guān)5年死亡率也顯著降低（12.1% vs 9.2%），且5年以后的差異進(jìn)一步擴(kuò)大[7]。隨著國(guó)產(chǎn)大動(dòng)脈支架材料和工藝的不斷進(jìn)步，支架定位準(zhǔn)確，順應(yīng)性改善，部分釋放后仍有機(jī)會(huì)輕微調(diào)整?？紤]到主動(dòng)脈壁急性撕裂，管壁的水腫、脆性較大等原因，支架直徑過大可能會(huì)加重急性期主動(dòng)脈過度擴(kuò)張而加重水腫，甚至夾層破裂導(dǎo)致嚴(yán)重后果[3]。我科室在2012年以后共108例患者，11例因發(fā)生弓部逆撕，保守治療后復(fù)查CTA，血腫吸收后再行手術(shù)，余97例均在急性期使用國(guó)產(chǎn)大動(dòng)脈支架行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，支架直徑的放大率不超過10%，術(shù)后患者無死亡，無內(nèi)漏等并發(fā)癥。

經(jīng)145例患者證實(shí)，術(shù)后因逆撕導(dǎo)致患者死亡2例，死亡率僅為1.44%。143例患者使用國(guó)產(chǎn)大支架術(shù)（其中2012年后108例患者使用改進(jìn)后國(guó)產(chǎn)大動(dòng)脈支架再無死亡病例），無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。說明國(guó)產(chǎn)大動(dòng)脈支架在非復(fù)雜性B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤中應(yīng)用安全、有效。