文兵（通訊作者） 吳粵 吳海灣 邱際華（通訊作者）

（1中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院 廣東 梅州 514700）

（2廣東省嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院 廣東 梅州 514000）

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見(jiàn)急癥之一，具有起病急劇、來(lái)勢(shì)兇猛、發(fā)展迅速、后遺癥多、病死率高等特點(diǎn)，及時(shí)止血、清除血腫為降低死亡率最有效方式[1]。近10年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)為HICH手術(shù)提供了新的選擇[2]。我科緊跟發(fā)展形勢(shì)，于2014年開(kāi)展了神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)工作，現(xiàn)對(duì)我科2015年5月—2017年5月收入院行神經(jīng)內(nèi)鏡治療的22例病人的臨床療效進(jìn)行分析。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象

病例共22例，入院時(shí)都有高血壓史并排除因動(dòng)脈瘤、血管畸形等導(dǎo)致的非高血壓性腦出血。其中，男14例，女8例；年齡45～70歲，平均58.3歲；根據(jù)意識(shí)情況進(jìn)行臨床分級(jí)：Ⅰ級(jí)（嗜睡或清醒）3例；Ⅱ級(jí)（朦朧或嗜睡）6例；Ⅲ級(jí)（淺昏迷）11例；Ⅳ級(jí)（瞳孔等或不等大，昏迷）2例；Ⅴ級(jí)（雙瞳散大，深昏迷）。

1.2 出血量及出血部位

都經(jīng)頭顱，CT證實(shí)為腦出血。出血部位：基底節(jié)出血14例，丘腦出血4例，皮質(zhì)下出血4例，其中破入腦室內(nèi)3例。出血量范圍：30～70mL，其中30～50mL 15例，50～70mL 7例。

1.3 手術(shù)方法

病人都選擇氣管內(nèi)插管進(jìn)行全麻。根據(jù) CT定位，穿刺點(diǎn)選擇血腫中心。切開(kāi)頭皮做長(zhǎng)約3～5cm直切口，鉆孔后擴(kuò)大為直徑2.0～2.5cm的骨窗。切十字型硬膜，視血腫深度避開(kāi)功能區(qū)和腦皮質(zhì)表面血管，緩慢置入腦穿刺針，邊進(jìn)入邊沖洗，探及血腫后把腦穿刺針拔出，手術(shù)通道形成，從手術(shù)通道放置神經(jīng)內(nèi)鏡，仔細(xì)觀察清除血塊，對(duì)于肉眼不能識(shí)別的要輔助清除。清除時(shí)必須在血腫內(nèi)，不要碰到周?chē)X組織出現(xiàn)二次傷害，盡量做到對(duì)周?chē)X組織的保護(hù)。清洗血腫時(shí)要用無(wú)菌生理鹽水，緩慢輕柔。手術(shù)完成后放置引流管，供引流血腫及必要時(shí)注射尿激酶用。術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查CT比較，嚴(yán)密觀察重要臟器和生命體征，保持呼吸道通暢，降低顱內(nèi)高壓和控制血壓，防治各種并發(fā)癥等。在術(shù)后第3、14天復(fù)查CT。術(shù)后6個(gè)月，以ADL分級(jí)法評(píng)價(jià)病人預(yù)后，Ⅰ級(jí)：日常生活完全恢復(fù)；Ⅱ級(jí)：可獨(dú)立生活或部分恢復(fù)；Ⅲ級(jí)：需人幫助，扶拐可行；Ⅳ級(jí)：臥床，但保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)：死亡或植物人。

2.結(jié)果

手術(shù)前后對(duì)患者頭顱CT檢測(cè)出血量進(jìn)行比較，血腫完全清除14例，殘留血腫量＜10ml 5例，血腫殘留10～20ml 3例，對(duì)這三例進(jìn)行尿激酶溶解引流。全組沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥，沒(méi)有死亡患者，也沒(méi)有術(shù)后再次出血患者。住院日15～28天，平均19.5天。術(shù)后6月隨診，其預(yù)后情況為：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ6例，Ⅳ級(jí)2例。

3.討論

隨著高血壓病人發(fā)病率不斷上升，腦出血患者發(fā)病率也增高，其致殘率和死亡率都比較高[3]，已成為威脅患者生命的重要疾病，發(fā)病后由于患者腦內(nèi)血腫所產(chǎn)生的占位效應(yīng)及毒素反應(yīng)引起腦水腫及顱內(nèi)壓增高，高血壓腦出血具有高致殘率和高致死率的主要原因[4]。出血量大的高血壓腦出血以手術(shù)治療為主，可有效清除血腫，把顱內(nèi)壓降低，避免發(fā)生腦疝，促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)。雖然傳統(tǒng)手術(shù)，可迅速清除血腫且可行去骨瓣減壓，預(yù)防腦疝形成，但同時(shí)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[5]。本項(xiàng)目對(duì)病人采取神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行血腫清除術(shù)，可精準(zhǔn)定位，還可直視操作，可明確辨識(shí)腦組織與血腫，損傷小，并發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，防止再出血的發(fā)生，保護(hù)患者的神經(jīng)功能，術(shù)后復(fù)查CT提示血腫清除率較高，術(shù)后并發(fā)癥少，GCS評(píng)分及GOS評(píng)分均滿意，病人住院時(shí)間短，恢復(fù)快，費(fèi)用少，也為患者家屬減輕了負(fù)擔(dān)，可在臨床推廣應(yīng)用。