姚建華 汪正光(通訊作者) 陳曉燕 章凱 閆曉玲 蔣明芳
(黃山首康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 安徽 黃山 245400)
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步,床旁可視電子支氣管鏡檢查成為重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)重要的臨床技能之一,在危重患者的搶救及監(jiān)護(hù)治療中發(fā)揮著越來越重要的作用,有著廣泛的使用空間[1]。但電子支氣管鏡技術(shù)在ICU中的應(yīng)用指征及目的與呼吸內(nèi)科、胸外科不同,而且操作流程也與它們不盡相同。本研究旨在探究床旁電子支氣管鏡技術(shù)在ICU應(yīng)用價(jià)值,以及使用的安全性。
選取2017年6月至2018年5月份間在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院需行電子支氣管鏡檢查的患者為研究對(duì)象。
1.2.1 本研究采用回顧性觀察性研究。在設(shè)計(jì)好的研究表格中記錄以下資料:年齡、性別、疾病種類;記錄電子支氣管鏡應(yīng)用指征、結(jié)果以及并發(fā)癥。
1.2.2 電子支氣管鏡流程:(1)所有患者操作流程均嚴(yán)格執(zhí)行《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南(2008年版)》。電子支氣管鏡型號(hào):UE可視軟性喉鏡TIC-SD-Ⅲ(外徑5.2mm,浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司)。(2)機(jī)械通氣患者操作方法:常規(guī)做好電子支氣管鏡檢查前準(zhǔn)備工作,操作均在床旁進(jìn)行,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、呼吸和經(jīng)皮脈氧飽和度。首先對(duì)機(jī)械通氣患者視血壓情況予以靜脈推注咪達(dá)唑侖3~5mg或丙泊酚30~50mg(丙泊酚給予負(fù)荷劑量后按20~30mg/h速度泵入維持),患者安靜后開始行支氣管鏡檢查。機(jī)械通氣患者氧濃度調(diào)整至100%。通過氣管插管或氣管切開套管插入電子支氣管鏡,并注入2%利多卡因3~5ml局部黏膜麻醉。經(jīng)氣管套管插入電子支氣管鏡時(shí),常規(guī)在電子支氣管鏡表面涂以無菌石蠟油。
1.2.3 電子支氣管鏡應(yīng)用有效標(biāo)準(zhǔn):電子支氣管鏡操作的有效性根據(jù)應(yīng)用目的有所不同。肺部感染,如果電子支氣管鏡下收集痰標(biāo)本或肺泡灌洗液培養(yǎng)為陽(yáng)性并相應(yīng)調(diào)整抗感染治療定義為有效。治療為目標(biāo)的,問題的有效解決定義為有效。氣道探查,如果有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)且施以針對(duì)性治療定義為有效。
采用IBM SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件分析患者的臨床資料。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的資料以(±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示。
年齡最小12歲,最大86歲,平均(64.31±16.83)歲;男35例,女16例;創(chuàng)傷10人,內(nèi)科疾病41人;好轉(zhuǎn)38例,死亡3例,自動(dòng)出院10例。51例患者共進(jìn)行101例次電子支氣管鏡操作。
肺部感染69例次(有效37例,有效率53.62%),肺不張25例次(21例,有效率84.00%),氣道探查3例次(有效3例,有效率100%),咯血2例次(有效2例,有效率100%),困難插管2例次(有效2例,有效率100%)??傮w診療有效率為64.36%。
1例患者因心率減慢暫停支氣管鏡檢查。8例血壓下降,予以調(diào)整去甲腎上腺素或間羥胺劑量。35例次(34.65%)在支氣管鏡檢查過程中脈氧飽和度最低至90%以下。
重癥醫(yī)學(xué)科的專業(yè)核心知識(shí)包括臟器功能支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、血流動(dòng)力學(xué)支持、營(yíng)養(yǎng)支持、嚴(yán)重感染和院內(nèi)感染。因此,在重癥醫(yī)學(xué)科中感染的控制和治療一直貫穿于我們的日常工作。對(duì)于重癥肺部感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,包括免疫缺陷合并肺部感染者,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果不理想,痰培養(yǎng)陽(yáng)性率低、特異度差,難以達(dá)到“精確”、“及時(shí)”的抗感染治療。而通過支氣管鏡無菌操作吸取的分泌物、保護(hù)性毛刷刷檢物及肺泡灌洗液的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)敏感度高、特異度好,對(duì)于臨床抗感染藥物的應(yīng)用有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用,有利于降低住ICU費(fèi)用,改善患者預(yù)后。在本研究中肺部感染69例次,通過支氣管鏡無菌操作吸取痰液、肺泡灌洗液的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)調(diào)整抗生素,有效率為53.62%。此外,對(duì)于肺部感染的患者通過支氣管鏡吸痰可有效改善癥狀,提高療效,減少住院時(shí)間[2-3]。
在重癥醫(yī)學(xué)科住院的患者中,老年人占住院天數(shù)的60%以上,甚至更高[4]。而老年人常常合并多種基礎(chǔ)疾病,尤其是腦血管意外的患者常合并咳嗽能力下降,在繼發(fā)肺部感染后,氣道分泌物增多,同時(shí)自主排痰無力甚至喪失排痰功能,導(dǎo)致痰液引流不暢,嚴(yán)重時(shí)阻塞氣道引起肺不張。通過拍背排痰或振動(dòng)排痰作用不明顯,支氣管鏡可以進(jìn)入患者下呼吸道,到達(dá)肺的段或亞段支氣管開口進(jìn)行吸痰、清除痰栓、痰痂,嚴(yán)重者予以生理鹽水局部灌洗治療,從而可以達(dá)到肺復(fù)張的目的。因此,對(duì)于肺不張患者,支氣管鏡診斷治療效果良好[5]。此外在重癥醫(yī)學(xué)科住院的患者中,有一部分是合并胸外傷的多發(fā)傷患者。這類患者常合并血塊堵塞氣管導(dǎo)致肺不張,氧和指數(shù)下降,通過支氣管鏡清除血塊能很快改善氧和指數(shù)。在本組資料中肺不張25例次,治療有效率84.00%。本組資料中有1例是重度顱腦損傷(GCS評(píng)分4分)合并雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、胸骨骨折,因病情危重未行胸廓內(nèi)固定,反復(fù)出現(xiàn)肺不張,支氣管鏡吸痰后癥狀改善,但很快再次出現(xiàn),說明對(duì)于這類胸廓穩(wěn)定性差患者支氣管鏡下治療也難以達(dá)到最終效果。
在ICU除肺部感染、肺不張外支氣管鏡仍有廣泛的用途。本組資料有2例左肺不張患者,因呼吸困難入住ICU,支氣管鏡檢前考慮痰堵所致,鏡下意外發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)息肉樣新生物;另有1例氣管切開脫機(jī)鍛煉的患者,無明顯肺部感染,但每日反復(fù)出現(xiàn)干咳,而且較為劇烈,CT檢查無明顯異常,后經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)在右肺下葉支氣管腔內(nèi)側(cè)壁有一片狀透明膜狀異物(透明膠帶),因我科電子支氣管鏡不具備鏡下鉗取異物功能,請(qǐng)呼吸科支氣管治療鏡下鉗夾取出后患者咳嗽緩解。說明對(duì)于無明顯感染而咳嗽明顯的患者需進(jìn)行支氣管鏡檢查,協(xié)助診斷治療。對(duì)于ICU醫(yī)師來說,如果異物不能輕易取出,在明確診斷以后可請(qǐng)呼吸科在誘導(dǎo)麻醉下經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡取出,達(dá)到縮短患者救治時(shí)間,減少阻塞性肺炎、肺不張的發(fā)生率。對(duì)于ICU中高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況較差,長(zhǎng)期氣管插管的患者如果發(fā)現(xiàn)鼻飼時(shí)嗆咳,或者氣道內(nèi)吸出鼻飼液,則需要排除氣管食管瘺。本組亦有1例通過氣管鏡檢查明確的食管氣管瘺。
在進(jìn)行支氣管鏡檢查前禁食水4~6小時(shí),必要時(shí)經(jīng)胃腸將胃內(nèi)容物抽吸干凈,減少檢查過程中的反流誤吸。氣管鏡檢查為侵入性操作,為減少患者的痛苦和有利于檢查的順利進(jìn)行,可給予鎮(zhèn)靜劑,通常使用短效苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥咪達(dá)唑侖或丙泊酚。咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜淺,但不易出現(xiàn)血壓下降,丙泊酚起效快,但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者易出現(xiàn)血壓下降,本組有8例出現(xiàn)血壓下降需調(diào)整升血壓藥物。在檢查前對(duì)于機(jī)械通氣的患者將氧濃度調(diào)整至100%,有利于防止檢查過程中脈氧飽和度下降。術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征,尤其是心率和血壓。因?yàn)橹夤茜R操作時(shí)可刺激迷走神經(jīng),導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮可以引起心率減慢,嚴(yán)重可可出現(xiàn)心跳停止。本組資料有1例患者因心率減慢明顯,暫停支氣管鏡檢查后恢復(fù)正常。
總之,纖維支氣管鏡在ICU有一定的應(yīng)用價(jià)值,臨床應(yīng)用相對(duì)安全,并發(fā)癥少。