姚建華 汪正光（通訊作者） 陳曉燕 章凱 閆曉玲 蔣明芳

（黃山首康醫(yī)院重癥醫(yī)學科 安徽 黃山 245400）

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和醫(yī)學的不斷進步，床旁可視電子支氣管鏡檢查成為重癥醫(yī)學科（ICU）重要的臨床技能之一，在危重患者的搶救及監(jiān)護治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，有著廣泛的使用空間[1]。但電子支氣管鏡技術(shù)在ICU中的應用指征及目的與呼吸內(nèi)科、胸外科不同，而且操作流程也與它們不盡相同。本研究旨在探究床旁電子支氣管鏡技術(shù)在ICU應用價值，以及使用的安全性。

1.對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月至2018年5月份間在我院重癥醫(yī)學科住院需行電子支氣管鏡檢查的患者為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 本研究采用回顧性觀察性研究。在設(shè)計好的研究表格中記錄以下資料：年齡、性別、疾病種類；記錄電子支氣管鏡應用指征、結(jié)果以及并發(fā)癥。

1.2.2 電子支氣管鏡流程：（1）所有患者操作流程均嚴格執(zhí)行《診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南（2008年版）》。電子支氣管鏡型號：UE可視軟性喉鏡TIC-SD-Ⅲ（外徑5.2mm,浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司）。（2）機械通氣患者操作方法：常規(guī)做好電子支氣管鏡檢查前準備工作，操作均在床旁進行，嚴密監(jiān)測血壓、心電圖、呼吸和經(jīng)皮脈氧飽和度。首先對機械通氣患者視血壓情況予以靜脈推注咪達唑侖3～5mg或丙泊酚30～50mg（丙泊酚給予負荷劑量后按20～30mg/h速度泵入維持），患者安靜后開始行支氣管鏡檢查。機械通氣患者氧濃度調(diào)整至100%。通過氣管插管或氣管切開套管插入電子支氣管鏡，并注入2%利多卡因3～5ml局部黏膜麻醉。經(jīng)氣管套管插入電子支氣管鏡時，常規(guī)在電子支氣管鏡表面涂以無菌石蠟油。

1.2.3 電子支氣管鏡應用有效標準：電子支氣管鏡操作的有效性根據(jù)應用目的有所不同。肺部感染，如果電子支氣管鏡下收集痰標本或肺泡灌洗液培養(yǎng)為陽性并相應調(diào)整抗感染治療定義為有效。治療為目標的，問題的有效解決定義為有效。氣道探查，如果有陽性發(fā)現(xiàn)且施以針對性治療定義為有效。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用IBM SPSS20.0統(tǒng)計分析軟件分析患者的臨床資料。計量資料先進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的資料以（±s）表示，計數(shù)資料采用n（%）表示。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

年齡最小12歲，最大86歲，平均（64.31±16.83）歲；男35例，女16例；創(chuàng)傷10人，內(nèi)科疾病41人；好轉(zhuǎn)38例，死亡3例，自動出院10例。51例患者共進行101例次電子支氣管鏡操作。

2.2 電子支氣管鏡應用

肺部感染69例次（有效37例，有效率53.62%），肺不張25例次（21例，有效率84.00%），氣道探查3例次（有效3例，有效率100%），咯血2例次（有效2例，有效率100%），困難插管2例次（有效2例，有效率100%）?？傮w診療有效率為64.36%。

2.3 不良反應

1例患者因心率減慢暫停支氣管鏡檢查。8例血壓下降，予以調(diào)整去甲腎上腺素或間羥胺劑量。35例次（34.65%）在支氣管鏡檢查過程中脈氧飽和度最低至90%以下。

3.討論

重癥醫(yī)學科的專業(yè)核心知識包括臟器功能支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、血流動力學支持、營養(yǎng)支持、嚴重感染和院內(nèi)感染。因此，在重癥醫(yī)學科中感染的控制和治療一直貫穿于我們的日常工作。對于重癥肺部感染、呼吸機相關(guān)性肺炎，包括免疫缺陷合并肺部感染者，經(jīng)驗性抗感染治療效果不理想，痰培養(yǎng)陽性率低、特異度差，難以達到“精確”、“及時”的抗感染治療。而通過支氣管鏡無菌操作吸取的分泌物、保護性毛刷刷檢物及肺泡灌洗液的細菌學培養(yǎng)敏感度高、特異度好，對于臨床抗感染藥物的應用有較強的指導作用，有利于降低住ICU費用，改善患者預后。在本研究中肺部感染69例次，通過支氣管鏡無菌操作吸取痰液、肺泡灌洗液的細菌學培養(yǎng)調(diào)整抗生素，有效率為53.62%。此外，對于肺部感染的患者通過支氣管鏡吸痰可有效改善癥狀，提高療效，減少住院時間[2-3]。

在重癥醫(yī)學科住院的患者中，老年人占住院天數(shù)的60%以上，甚至更高[4]。而老年人常常合并多種基礎(chǔ)疾病，尤其是腦血管意外的患者常合并咳嗽能力下降，在繼發(fā)肺部感染后，氣道分泌物增多，同時自主排痰無力甚至喪失排痰功能，導致痰液引流不暢，嚴重時阻塞氣道引起肺不張。通過拍背排痰或振動排痰作用不明顯，支氣管鏡可以進入患者下呼吸道，到達肺的段或亞段支氣管開口進行吸痰、清除痰栓、痰痂，嚴重者予以生理鹽水局部灌洗治療，從而可以達到肺復張的目的。因此，對于肺不張患者，支氣管鏡診斷治療效果良好[5]。此外在重癥醫(yī)學科住院的患者中，有一部分是合并胸外傷的多發(fā)傷患者。這類患者常合并血塊堵塞氣管導致肺不張，氧和指數(shù)下降，通過支氣管鏡清除血塊能很快改善氧和指數(shù)。在本組資料中肺不張25例次，治療有效率84.00%。本組資料中有1例是重度顱腦損傷（GCS評分4分）合并雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、胸骨骨折，因病情危重未行胸廓內(nèi)固定，反復出現(xiàn)肺不張，支氣管鏡吸痰后癥狀改善，但很快再次出現(xiàn)，說明對于這類胸廓穩(wěn)定性差患者支氣管鏡下治療也難以達到最終效果。

在ICU除肺部感染、肺不張外支氣管鏡仍有廣泛的用途。本組資料有2例左肺不張患者，因呼吸困難入住ICU，支氣管鏡檢前考慮痰堵所致，鏡下意外發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)息肉樣新生物；另有1例氣管切開脫機鍛煉的患者，無明顯肺部感染，但每日反復出現(xiàn)干咳，而且較為劇烈，CT檢查無明顯異常，后經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)在右肺下葉支氣管腔內(nèi)側(cè)壁有一片狀透明膜狀異物（透明膠帶），因我科電子支氣管鏡不具備鏡下鉗取異物功能，請呼吸科支氣管治療鏡下鉗夾取出后患者咳嗽緩解。說明對于無明顯感染而咳嗽明顯的患者需進行支氣管鏡檢查，協(xié)助診斷治療。對于ICU醫(yī)師來說，如果異物不能輕易取出，在明確診斷以后可請呼吸科在誘導麻醉下經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡取出，達到縮短患者救治時間，減少阻塞性肺炎、肺不張的發(fā)生率。對于ICU中高齡、營養(yǎng)狀況較差，長期氣管插管的患者如果發(fā)現(xiàn)鼻飼時嗆咳，或者氣道內(nèi)吸出鼻飼液，則需要排除氣管食管瘺。本組亦有1例通過氣管鏡檢查明確的食管氣管瘺。

在進行支氣管鏡檢查前禁食水4～6小時，必要時經(jīng)胃腸將胃內(nèi)容物抽吸干凈，減少檢查過程中的反流誤吸。氣管鏡檢查為侵入性操作，為減少患者的痛苦和有利于檢查的順利進行，可給予鎮(zhèn)靜劑，通常使用短效苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥咪達唑侖或丙泊酚。咪達唑侖鎮(zhèn)靜淺，但不易出現(xiàn)血壓下降，丙泊酚起效快，但對于血流動力學不穩(wěn)定的患者易出現(xiàn)血壓下降，本組有8例出現(xiàn)血壓下降需調(diào)整升血壓藥物。在檢查前對于機械通氣的患者將氧濃度調(diào)整至100%，有利于防止檢查過程中脈氧飽和度下降。術(shù)中動態(tài)監(jiān)測患者生命體征，尤其是心率和血壓。因為支氣管鏡操作時可刺激迷走神經(jīng)，導致迷走神經(jīng)興奮可以引起心率減慢，嚴重可可出現(xiàn)心跳停止。本組資料有1例患者因心率減慢明顯，暫停支氣管鏡檢查后恢復正常。

總之，纖維支氣管鏡在ICU有一定的應用價值，臨床應用相對安全，并發(fā)癥少。