姚建華 汪正光（通訊作者） 陳曉燕 章凱 閆曉玲 蔣明芳

（黃山首康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 安徽 黃山 245400）

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，床旁可視電子支氣管鏡檢查成為重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）重要的臨床技能之一，在危重患者的搶救及監(jiān)護(hù)治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，有著廣泛的使用空間[1]。但電子支氣管鏡技術(shù)在ICU中的應(yīng)用指征及目的與呼吸內(nèi)科、胸外科不同，而且操作流程也與它們不盡相同。本研究旨在探究床旁電子支氣管鏡技術(shù)在ICU應(yīng)用價(jià)值，以及使用的安全性。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年6月至2018年5月份間在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院需行電子支氣管鏡檢查的患者為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 本研究采用回顧性觀察性研究。在設(shè)計(jì)好的研究表格中記錄以下資料：年齡、性別、疾病種類；記錄電子支氣管鏡應(yīng)用指征、結(jié)果以及并發(fā)癥。

1.2.2 電子支氣管鏡流程：（1）所有患者操作流程均嚴(yán)格執(zhí)行《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南（2008年版）》。電子支氣管鏡型號(hào)：UE可視軟性喉鏡TIC-SD-Ⅲ（外徑5.2mm,浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司）。（2）機(jī)械通氣患者操作方法：常規(guī)做好電子支氣管鏡檢查前準(zhǔn)備工作，操作均在床旁進(jìn)行，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、呼吸和經(jīng)皮脈氧飽和度。首先對(duì)機(jī)械通氣患者視血壓情況予以靜脈推注咪達(dá)唑侖3～5mg或丙泊酚30～50mg（丙泊酚給予負(fù)荷劑量后按20～30mg/h速度泵入維持），患者安靜后開始行支氣管鏡檢查。機(jī)械通氣患者氧濃度調(diào)整至100%。通過氣管插管或氣管切開套管插入電子支氣管鏡，并注入2%利多卡因3～5ml局部黏膜麻醉。經(jīng)氣管套管插入電子支氣管鏡時(shí)，常規(guī)在電子支氣管鏡表面涂以無菌石蠟油。

1.2.3 電子支氣管鏡應(yīng)用有效標(biāo)準(zhǔn)：電子支氣管鏡操作的有效性根據(jù)應(yīng)用目的有所不同。肺部感染，如果電子支氣管鏡下收集痰標(biāo)本或肺泡灌洗液培養(yǎng)為陽(yáng)性并相應(yīng)調(diào)整抗感染治療定義為有效。治療為目標(biāo)的，問題的有效解決定義為有效。氣道探查，如果有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)且施以針對(duì)性治療定義為有效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件分析患者的臨床資料。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

年齡最小12歲，最大86歲，平均（64.31±16.83）歲；男35例，女16例；創(chuàng)傷10人，內(nèi)科疾病41人；好轉(zhuǎn)38例，死亡3例，自動(dòng)出院10例。51例患者共進(jìn)行101例次電子支氣管鏡操作。

2.2 電子支氣管鏡應(yīng)用

肺部感染69例次（有效37例，有效率53.62%），肺不張25例次（21例，有效率84.00%），氣道探查3例次（有效3例，有效率100%），咯血2例次（有效2例，有效率100%），困難插管2例次（有效2例，有效率100%）?？傮w診療有效率為64.36%。

2.3 不良反應(yīng)

1例患者因心率減慢暫停支氣管鏡檢查。8例血壓下降，予以調(diào)整去甲腎上腺素或間羥胺劑量。35例次（34.65%）在支氣管鏡檢查過程中脈氧飽和度最低至90%以下。

3.討論

重癥醫(yī)學(xué)科的專業(yè)核心知識(shí)包括臟器功能支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、血流動(dòng)力學(xué)支持、營(yíng)養(yǎng)支持、嚴(yán)重感染和院內(nèi)感染。因此，在重癥醫(yī)學(xué)科中感染的控制和治療一直貫穿于我們的日常工作。對(duì)于重癥肺部感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，包括免疫缺陷合并肺部感染者，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果不理想，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率低、特異度差，難以達(dá)到“精確”、“及時(shí)”的抗感染治療。而通過支氣管鏡無菌操作吸取的分泌物、保護(hù)性毛刷刷檢物及肺泡灌洗液的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)敏感度高、特異度好，對(duì)于臨床抗感染藥物的應(yīng)用有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用，有利于降低住ICU費(fèi)用，改善患者預(yù)后。在本研究中肺部感染69例次，通過支氣管鏡無菌操作吸取痰液、肺泡灌洗液的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)調(diào)整抗生素，有效率為53.62%。此外，對(duì)于肺部感染的患者通過支氣管鏡吸痰可有效改善癥狀，提高療效，減少住院時(shí)間[2-3]。

在重癥醫(yī)學(xué)科住院的患者中，老年人占住院天數(shù)的60%以上，甚至更高[4]。而老年人常常合并多種基礎(chǔ)疾病，尤其是腦血管意外的患者常合并咳嗽能力下降，在繼發(fā)肺部感染后，氣道分泌物增多，同時(shí)自主排痰無力甚至喪失排痰功能，導(dǎo)致痰液引流不暢，嚴(yán)重時(shí)阻塞氣道引起肺不張。通過拍背排痰或振動(dòng)排痰作用不明顯，支氣管鏡可以進(jìn)入患者下呼吸道，到達(dá)肺的段或亞段支氣管開口進(jìn)行吸痰、清除痰栓、痰痂，嚴(yán)重者予以生理鹽水局部灌洗治療，從而可以達(dá)到肺復(fù)張的目的。因此，對(duì)于肺不張患者，支氣管鏡診斷治療效果良好[5]。此外在重癥醫(yī)學(xué)科住院的患者中，有一部分是合并胸外傷的多發(fā)傷患者。這類患者常合并血塊堵塞氣管導(dǎo)致肺不張，氧和指數(shù)下降，通過支氣管鏡清除血塊能很快改善氧和指數(shù)。在本組資料中肺不張25例次，治療有效率84.00%。本組資料中有1例是重度顱腦損傷（GCS評(píng)分4分）合并雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、胸骨骨折，因病情危重未行胸廓內(nèi)固定，反復(fù)出現(xiàn)肺不張，支氣管鏡吸痰后癥狀改善，但很快再次出現(xiàn)，說明對(duì)于這類胸廓穩(wěn)定性差患者支氣管鏡下治療也難以達(dá)到最終效果。

在ICU除肺部感染、肺不張外支氣管鏡仍有廣泛的用途。本組資料有2例左肺不張患者，因呼吸困難入住ICU，支氣管鏡檢前考慮痰堵所致，鏡下意外發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)息肉樣新生物；另有1例氣管切開脫機(jī)鍛煉的患者，無明顯肺部感染，但每日反復(fù)出現(xiàn)干咳，而且較為劇烈，CT檢查無明顯異常，后經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)在右肺下葉支氣管腔內(nèi)側(cè)壁有一片狀透明膜狀異物（透明膠帶），因我科電子支氣管鏡不具備鏡下鉗取異物功能，請(qǐng)呼吸科支氣管治療鏡下鉗夾取出后患者咳嗽緩解。說明對(duì)于無明顯感染而咳嗽明顯的患者需進(jìn)行支氣管鏡檢查，協(xié)助診斷治療。對(duì)于ICU醫(yī)師來說，如果異物不能輕易取出，在明確診斷以后可請(qǐng)呼吸科在誘導(dǎo)麻醉下經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡取出，達(dá)到縮短患者救治時(shí)間，減少阻塞性肺炎、肺不張的發(fā)生率。對(duì)于ICU中高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況較差，長(zhǎng)期氣管插管的患者如果發(fā)現(xiàn)鼻飼時(shí)嗆咳，或者氣道內(nèi)吸出鼻飼液，則需要排除氣管食管瘺。本組亦有1例通過氣管鏡檢查明確的食管氣管瘺。

在進(jìn)行支氣管鏡檢查前禁食水4～6小時(shí)，必要時(shí)經(jīng)胃腸將胃內(nèi)容物抽吸干凈，減少檢查過程中的反流誤吸。氣管鏡檢查為侵入性操作，為減少患者的痛苦和有利于檢查的順利進(jìn)行，可給予鎮(zhèn)靜劑，通常使用短效苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥咪達(dá)唑侖或丙泊酚。咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜淺，但不易出現(xiàn)血壓下降，丙泊酚起效快，但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者易出現(xiàn)血壓下降，本組有8例出現(xiàn)血壓下降需調(diào)整升血壓藥物。在檢查前對(duì)于機(jī)械通氣的患者將氧濃度調(diào)整至100%，有利于防止檢查過程中脈氧飽和度下降。術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是心率和血壓。因?yàn)橹夤茜R操作時(shí)可刺激迷走神經(jīng)，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮可以引起心率減慢，嚴(yán)重可可出現(xiàn)心跳停止。本組資料有1例患者因心率減慢明顯，暫停支氣管鏡檢查后恢復(fù)正常。

總之，纖維支氣管鏡在ICU有一定的應(yīng)用價(jià)值，臨床應(yīng)用相對(duì)安全，并發(fā)癥少。