張亞 陳述英(通訊作者) 李萬(wàn)君
(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東 泰安 271000)
患兒,男,8歲,因“胸痛2天余,加重伴咳嗽1天”入院?;純河诎l(fā)病前1天“玩過(guò)山車”后出現(xiàn)胸痛,家長(zhǎng)未予重視,1天前胸痛加重,伴頭痛、氣喘,稍咳嗽,咳時(shí)有痰,食后嘔吐,自服“清開(kāi)靈”等藥,效果不佳,就診于寧陽(yáng)二院。胸片示:雙肺皮下氣腫,左側(cè)肺大泡?給予速尿20mg,甲潑尼龍60mg,多索茶堿80mg靜滴,沙丁胺醇、倍氯米松霧化吸入治療3次后,轉(zhuǎn)入我院PICU進(jìn)一步診治?;純杭韧卸啻巍皻獯辈∈?,對(duì)“灰塵、花粉柳絮”等過(guò)敏。第一胎,第一產(chǎn),已上小學(xué)3年級(jí),智力發(fā)育及體格發(fā)育正常。飲食正常。按時(shí)預(yù)防接種。
T 36.6℃,P 150次/分,R 50次/分,體重26kg。神志清楚,精神一般,半臥位,聲音嘶啞,呼吸急促。面色蒼黃。頸部、前胸部皮膚有握雪感。頭顱大小正常,無(wú)腫塊。眼瞼無(wú)浮腫,對(duì)光反射良好??诖郊t潤(rùn),咽部充血,雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。雙肺呼吸音粗,可聞及廣泛哮鳴音,心前區(qū)未觸及震顫,心率150次/分,律齊,心音有力,未聞及病理性雜音。服軟,肝脾肋下未觸及,四肢肌張力可。雙側(cè)跟腱反射正常,雙側(cè)病理征陰性,無(wú)腦膜刺激征。
血?dú)夥治觯篜H 7.43,氧分壓:54mmHg,二氧化碳分壓:35mmHg。血常規(guī):C反應(yīng)蛋白 25.70mg/L,白細(xì)胞 15.20×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 14.60×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.50×109/L。胸部CT示皮下氣腫、左側(cè)主支氣管破裂(口頭報(bào)告)。
入院第一天,給予更昔洛韋抗病毒、布地奈德、沙丁胺醇霧化吸入化痰平喘等治療。下午15:30分,請(qǐng)胸外科醫(yī)師會(huì)診,給予胸骨上切跡皮下淺筋膜切開(kāi)術(shù),做一長(zhǎng)約1.5cm皮膚切口,鈍性分離皮下至皮下淺筋膜,見(jiàn)少量氣泡自切口溢出。術(shù)后觸診患者頸部皮下氣腫范圍減小。入院第二天,患兒持續(xù)氧氣吸入,經(jīng)皮血氧飽和度95%以上,P 135次/分,陣發(fā)性咳嗽,有痰不能咳出,伴氣喘。半臥位,聲音嘶啞較前減輕,呼吸略促。頸部、前胸部、后上背部、腋窩皮膚有握雪感,咽部充血,雙肺可聞及哮鳴音。入院第三天,頸部、前胸部、腋窩皮膚有握雪感,皮下積氣有所減輕,咽部充血,雙肺可聞及哮鳴音及痰鳴音、少許濕啰音??侷gE 1493IU/Ml;肺炎支原體IgM抗體1.05S/CO;ASO 10.6IU/mL;復(fù)查血常規(guī)示:CRP 2.50mg/L,WBC 9.80×109/L,PRL 158×109/L,N 89.4%。入院第四天,患兒咳嗽、甲潑尼龍、霧化減量,停病危改為病重。入院第六天,患兒行支氣管鏡檢查。氣管、隆突:粘膜充血。左肺:粘膜連續(xù)性完整,充血。左主支氣管近上、下葉支氣管開(kāi)口處可見(jiàn)局限性隆起。內(nèi)鏡診斷:(1)左主支氣管局限性隆起。(2)支氣管內(nèi)膜炎癥(雙側(cè),分泌物漂?。H朐旱谑?,患兒神志清。肺功能示輕度阻塞性通氣障礙。復(fù)查胸部CT示:右前上胸壁少許積氣,前縱膈多發(fā)積氣,較前明顯吸收減輕,好轉(zhuǎn)出院。
支氣管破裂在外傷中較為常見(jiàn),但自發(fā)性則較少[1],但隨著人們物質(zhì)水平的提高,一些驚險(xiǎn)、刺激的娛樂(lè)活動(dòng)以及體育項(xiàng)目的增加,氣管和支氣管破裂的發(fā)生率也有所增加。本例患兒是“玩過(guò)山車”后發(fā)生的支氣管破裂。
本例患兒考慮其主要與以下因素有關(guān):(1)結(jié)合外傷性氣管支氣管破裂的發(fā)生機(jī)制[2],根據(jù)患兒的病史及臨床表現(xiàn),我們認(rèn)為本患兒的發(fā)生機(jī)制如下:①人體的各個(gè)器官包括肺部在極短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生減速時(shí),在氣管隆突處容易形成很大的剪切力,這種剪切力則使內(nèi)壓高的支氣管部位發(fā)生斷裂;②壓力學(xué)說(shuō):聲門(mén)在受傷時(shí)突然關(guān)閉,支氣管壓力驟然升高,壓力向遠(yuǎn)側(cè)的小氣道傳送時(shí)在氣管分叉處會(huì)產(chǎn)生一種反向力,將壓力很高的支氣管部位折斷[3]。就本患兒而言,推測(cè)是過(guò)山車往下俯沖后突然減速,加之深吸氣后有屏氣動(dòng)作,從而使氣道內(nèi)壓大于氣道所能承受的壓力,發(fā)生破裂。X線表現(xiàn)為:雙肺皮下氣腫,左側(cè)肺大泡?CT:口頭報(bào)告存在皮下氣腫,左側(cè)主支氣管斷裂。支氣管鏡:喉部:兩側(cè)聲帶正常。進(jìn)入氣管:見(jiàn)位置正常,粘膜充血。隆突:位置正常,粘膜充血。左肺:各段支氣管位置正常,粘膜連續(xù)性完整,充血。左主支氣管近上、下葉支氣管開(kāi)口處可見(jiàn)局限性隆起。內(nèi)鏡診斷:(1)左主支氣管局限性隆起。(2)支氣管內(nèi)膜炎癥。
雖經(jīng)患兒進(jìn)行的纖維支氣管鏡檢查有明確的支氣管破裂,但患兒無(wú)明顯窘迫情況發(fā)生,皮下氣腫范圍較小,這種支氣管小破裂口,也可行保守治療。本例患兒左主支氣管破口<1cm,患兒入院時(shí)呼吸困難,X線示皮下氣腫,無(wú)咯血,給予保守治療,以吸氧、引流、抗炎為原則,加之以祛痰、解痙、平喘、霧化吸入等治療,并給與皮下切開(kāi)引流。臨床上如遇到這類病人,應(yīng)當(dāng)早診斷、早治療,早期診斷是救治成功的前提,合理的治療不僅是要求我們保證生命安全,更要保障生活質(zhì)量[4]。