陳乾(通訊作者) 陳容
(1宜賓市第一人民醫(yī)院 四川 宜賓 644000)
(2宜賓市第三人民醫(yī)院 四川 宜賓 644000)
乙肝肝硬化失代償期患者多需要應(yīng)用NAs進(jìn)行長期甚至終生的抗病毒治療,但長期應(yīng)用NAs抗病毒治療,易產(chǎn)生耐藥使肝臟病變急劇惡化,合理選擇NAs藥物,既能降低耐藥挽救治療的需求,也能為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本案例擬通過對1例乙肝肝硬化失代償期患者分析NAs藥物選擇的合理性。
患者,男,50歲,因“腹脹伴尿黃10+天,腹瀉1周”入院;10+年前患者于院外發(fā)現(xiàn)乙肝,病程中偶有肝功異常,3+年前曾服用“LAM+ADV”,1-年后乙肝DNA定量陰性停藥,1+年前因乙肝DNA定量(+)再次服用“LAM+ADV”抗病毒治療1+年停藥。入院前10+天,患者無明顯誘因出現(xiàn)腹脹,伴小便黃,感腹脹進(jìn)行性明顯,腹圍逐漸增大,腹脹痛明顯,伴尿色加深,1周前患者出現(xiàn)大便次數(shù)增多,4~8次/天,黃色稀便,伴肛門脹痛,為進(jìn)一步治療于10月5日入院。
查體:肝病面容,皮膚顏色正常,有肝掌、蜘蛛痣,鞏膜重度黃染,腹膨隆,無腹壁靜脈曲張,右上腹有輕壓痛,無反跳痛,腹部張力較高,肝區(qū)輕叩痛,有移動性濁音,雙下肢輕度凹陷性水腫。
輔助檢查:肝功:ALT223.4U/L↑,AST276.5U/L↑,TBIL237.42umol/L↑,DBIL186.2umol/L↑,白蛋白36.6g/L↓;腎功能正常;大便常規(guī)示黃色稀便;B超提示:肝硬化,門靜脈高壓,脾大,大量腹水。
入院診斷:病毒性肝炎(乙型)肝炎后肝硬化失代償期并原發(fā)性腹膜炎
患者入院后給予相應(yīng)對癥治療。10月8日乙肝標(biāo)志物定量:乙肝表面抗原(+);乙肝核心抗體(+);乙肝E抗原(+);HBV-DNA熒光定量:1.37E+05IU,HBV-DNA定性陽性(+);10月13日乙肝耐藥基因檢測示:rtL180M突變陽性(+),rt204I突變陽性(+);給予ETV 0.5mg po qd+ADV 10mg po qd抗病毒治療。經(jīng)過19天的治療,患者腹脹明顯緩解,復(fù)查肝功:ALT 42.1U/L,AST 52U/L,ALB 40g/L,TBIL 26umol/L,DBIL22umol/L;復(fù)查腹水超聲示:無盆腔液性暗區(qū),病情好轉(zhuǎn)出院。
結(jié)合病史,患者3+年前曾服用“LAM+ADV”治療后1-年后乙肝DNA定量陰性停藥,1+年前因乙肝DNA定量(+)再次服用“LAM+ADV”1+年至本次入院;考慮患者有多年NAs治療史,存在耐藥可能,行乙肝耐藥基因檢測,結(jié)果顯示rtL180及rtM204位點(diǎn)突變;rtL180及rtM204均屬于LAM基因型耐藥突變位點(diǎn),可知已出現(xiàn)對LAM的基因型耐藥[3],導(dǎo)致該患者病情復(fù)發(fā)加重入院。
針對ADV與LAM多藥經(jīng)治患者,可考慮采用ETV+TDF(替諾福韋)或ETV+ADV的挽救治療[5];對于治療LAM/LdT耐藥時出現(xiàn)對ADV耐藥,可換用TDF或ETV+ADV[2]。該患者可選治療方案有:①TDF②ETV+TDF③ETV+ADV;從經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮,TDF和ETV價格稍貴,故該患者選用ETV+ADV進(jìn)行挽救治療是合理可行的。
根據(jù)相關(guān)報道:ETV+ADV用于45例HBeAg陽性LAM、LdT與ADV多藥經(jīng)治患者,其中包括2例多耐藥患者,結(jié)果表明ETV 0.5mg/d+ADV 10mg/d治療24月,HBV DNA低于檢測下限比率為97.8%,HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為26.7%;結(jié)果提示ETV+ADV(常規(guī)劑量)可有效治療ADV與LAM/LdT多藥經(jīng)治患者[5],故考慮給予患者口服常規(guī)劑量ETV 0.5mg/d+ADV 10mg/d應(yīng)是合理可行且有效的。
本例是1例多藥經(jīng)治的乙肝肝硬化失代償期患者,根據(jù)乙肝基因耐藥檢測結(jié)果,將初治方案“LAM+ADV”調(diào)整為“ETV+ADV”,本案例主要強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn):乙肝肝硬化失代償期患者應(yīng)積極抗病毒治療;應(yīng)用NAs抗乙肝病毒,應(yīng)首選高耐藥基因屏障藥物;多藥經(jīng)治患者,應(yīng)密切關(guān)注耐藥的可能,及時行耐藥基因檢測,并根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整治療方案,抗病毒治療期間應(yīng)積極監(jiān)護(hù)相關(guān)指標(biāo)以調(diào)整方案。