陳乾（通訊作者） 陳容

（1宜賓市第一人民醫(yī)院 四川 宜賓 644000）

（2宜賓市第三人民醫(yī)院 四川 宜賓 644000）

乙肝肝硬化失代償期患者多需要應(yīng)用NAs進(jìn)行長(zhǎng)期甚至終生的抗病毒治療，但長(zhǎng)期應(yīng)用NAs抗病毒治療，易產(chǎn)生耐藥使肝臟病變急劇惡化，合理選擇NAs藥物，既能降低耐藥挽救治療的需求，也能為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本案例擬通過(guò)對(duì)1例乙肝肝硬化失代償期患者分析NAs藥物選擇的合理性。

1.病史簡(jiǎn)介

患者，男，50歲，因“腹脹伴尿黃10+天，腹瀉1周”入院；10+年前患者于院外發(fā)現(xiàn)乙肝，病程中偶有肝功異常，3+年前曾服用“LAM+ADV”，1-年后乙肝DNA定量陰性停藥，1+年前因乙肝DNA定量（+）再次服用“LAM+ADV”抗病毒治療1+年停藥。入院前10+天，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，伴小便黃，感腹脹進(jìn)行性明顯，腹圍逐漸增大，腹脹痛明顯，伴尿色加深，1周前患者出現(xiàn)大便次數(shù)增多，4～8次/天，黃色稀便，伴肛門脹痛，為進(jìn)一步治療于10月5日入院。

查體：肝病面容，皮膚顏色正常，有肝掌、蜘蛛痣，鞏膜重度黃染，腹膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹有輕壓痛，無(wú)反跳痛，腹部張力較高，肝區(qū)輕叩痛，有移動(dòng)性濁音，雙下肢輕度凹陷性水腫。

輔助檢查：肝功：ALT223.4U/L↑，AST276.5U/L↑，TBIL237.42umol/L↑，DBIL186.2umol/L↑，白蛋白36.6g/L↓；腎功能正常；大便常規(guī)示黃色稀便；B超提示：肝硬化，門靜脈高壓，脾大，大量腹水。

入院診斷：病毒性肝炎（乙型）肝炎后肝硬化失代償期并原發(fā)性腹膜炎

2.主要治療經(jīng)過(guò)

患者入院后給予相應(yīng)對(duì)癥治療。10月8日乙肝標(biāo)志物定量：乙肝表面抗原（+）；乙肝核心抗體（+）；乙肝E抗原（+）；HBV-DNA熒光定量：1.37E+05IU，HBV-DNA定性陽(yáng)性（+）；10月13日乙肝耐藥基因檢測(cè)示：rtL180M突變陽(yáng)性（+），rt204I突變陽(yáng)性（+）；給予ETV 0.5mg po qd+ADV 10mg po qd抗病毒治療。經(jīng)過(guò)19天的治療，患者腹脹明顯緩解，復(fù)查肝功：ALT 42.1U/L，AST 52U/L，ALB 40g/L，TBIL 26umol/L，DBIL22umol/L；復(fù)查腹水超聲示：無(wú)盆腔液性暗區(qū)，病情好轉(zhuǎn)出院。

3.討論和分析

結(jié)合病史，患者3+年前曾服用“LAM+ADV”治療后1-年后乙肝DNA定量陰性停藥，1+年前因乙肝DNA定量（+）再次服用“LAM+ADV”1+年至本次入院；考慮患者有多年NAs治療史，存在耐藥可能，行乙肝耐藥基因檢測(cè)，結(jié)果顯示rtL180及rtM204位點(diǎn)突變；rtL180及rtM204均屬于LAM基因型耐藥突變位點(diǎn)，可知已出現(xiàn)對(duì)LAM的基因型耐藥[3]，導(dǎo)致該患者病情復(fù)發(fā)加重入院。

針對(duì)ADV與LAM多藥經(jīng)治患者，可考慮采用ETV+TDF（替諾福韋）或ETV+ADV的挽救治療[5]；對(duì)于治療LAM/LdT耐藥時(shí)出現(xiàn)對(duì)ADV耐藥，可換用TDF或ETV+ADV[2]。該患者可選治療方案有：①TDF②ETV+TDF③ETV+ADV；從經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，TDF和ETV價(jià)格稍貴，故該患者選用ETV+ADV進(jìn)行挽救治療是合理可行的。

根據(jù)相關(guān)報(bào)道：ETV+ADV用于45例HBeAg陽(yáng)性LAM、LdT與ADV多藥經(jīng)治患者，其中包括2例多耐藥患者，結(jié)果表明ETV 0.5mg/d+ADV 10mg/d治療24月，HBV DNA低于檢測(cè)下限比率為97.8%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為26.7%；結(jié)果提示ETV+ADV（常規(guī)劑量）可有效治療ADV與LAM/LdT多藥經(jīng)治患者[5]，故考慮給予患者口服常規(guī)劑量ETV 0.5mg/d+ADV 10mg/d應(yīng)是合理可行且有效的。

4.小結(jié)

本例是1例多藥經(jīng)治的乙肝肝硬化失代償期患者，根據(jù)乙肝基因耐藥檢測(cè)結(jié)果，將初治方案“LAM+ADV”調(diào)整為“ETV+ADV”，本案例主要強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)：乙肝肝硬化失代償期患者應(yīng)積極抗病毒治療；應(yīng)用NAs抗乙肝病毒，應(yīng)首選高耐藥基因屏障藥物；多藥經(jīng)治患者，應(yīng)密切關(guān)注耐藥的可能，及時(shí)行耐藥基因檢測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案，抗病毒治療期間應(yīng)積極監(jiān)護(hù)相關(guān)指標(biāo)以調(diào)整方案。