谷文蓉 馮獻(xiàn)啟 （通訊作者）

（1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生 山東 青島 266555）

（2青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東 青島 266555）

1.病例資料

患者女，29歲，因“納差伴惡心、嘔吐3月，發(fā)熱4天”于2017-12-23入院?；颊?年前診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），曾口服激素治療，后自行停藥。3月前無(wú)明顯原因出現(xiàn)納差，進(jìn)食后惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未治療。4天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，伴有畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，仍有納差、惡心、嘔吐，遂就診于我院門(mén)診，查血常規(guī)示全血細(xì)胞減少，為進(jìn)一步治療收住院。查體：T：39℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：129/76mmHg，貧血貌，體型消瘦，全身皮膚黏膜出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及。胸骨無(wú)壓痛。心肺腹查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.63×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.64×109/L，血紅蛋白85g/L，血小板計(jì)數(shù)60×109/L，CRP47.72mg/L；鐵蛋白＞2000ug/L；EB病毒DNA檢測(cè)：低于檢測(cè)值下限；甘油三酯：2.23mmol/L；乳酸脫氫酶：457U/L；白蛋白：30.7g/L；D-二聚體：12710ng/mL；抗核抗體及滴度測(cè)定：抗核抗體陽(yáng)性，核顆粒型滴度1∶3200，ENA酶譜：抗核小體抗體 陽(yáng)性（++），抗SSA抗體陽(yáng)性（+++），抗Sm抗體陽(yáng)性（++），抗核糖核酸蛋白抗體 陽(yáng)性（+++）；抗Ro-52抗體 陽(yáng)性（+++）；抗磷脂抗體陰性；肝功、腎功等均無(wú)異常。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，粒系明顯增生，以中、晚期粒細(xì)胞為主，嗜酸可見(jiàn)；紅系增生尚可，以中、晚幼紅為主，成紅大小不一；淋巴系可；網(wǎng)狀細(xì)胞易見(jiàn)，吞噬網(wǎng)狀細(xì)胞可見(jiàn)；共見(jiàn)巨核26個(gè)，血小板可見(jiàn)。胸部CT：雙肺慢性炎癥。腹部CT：肝脾大。診斷為嗜血細(xì)胞綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。治療上給予HLH2004方案（地塞米松、依托泊苷、環(huán)孢素）誘導(dǎo)化療，同時(shí)給予抗感染、保胃、止吐等對(duì)癥治療。8周誘導(dǎo)化療后患者無(wú)復(fù)發(fā)表現(xiàn)，查鐵蛋白、血常規(guī)等各項(xiàng)指標(biāo)正常，考慮疾病趨于穩(wěn)定，未行維持治療，建議治療SLE，后患者應(yīng)用甲潑尼龍、羥氯喹控制SLE，并定期門(mén)診隨訪。

2.討論

嗜血細(xì)胞綜合征（HPS）是由多種因素導(dǎo)致單核-巨噬細(xì)胞異常活化，吞噬自身細(xì)胞的一種疾病，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、肝脾大、血細(xì)胞減少等[3]。HPS具有起病急、進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)，早期診斷和治療對(duì)挽救HPS所致的多器官功能障礙十分重要。HPS分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類(lèi)，原發(fā)性HPS臨床診斷難度大，疾病進(jìn)展快，治療效果差，病死率極高，造血干細(xì)胞移植（HSCT）是唯一可以治愈的方法，HSCT后長(zhǎng)期無(wú)病生存率約60～70%[4]。繼發(fā)性HPS常繼發(fā)于感染、腫瘤、自身免疫疾病等，預(yù)后與原發(fā)病密切相關(guān)。繼發(fā)性HPS的治療主要是化療和造血干細(xì)胞移植。繼發(fā)性HPS目前常用的化療方案有HLH-1994或HLH-2004，主要包括誘導(dǎo)和維持治療[5]。HLH-1994方案的誘導(dǎo)治療包括地塞米松和依托泊苷，HLH-2004方案是在將環(huán)孢素提前應(yīng)用于誘導(dǎo)治療，是為減輕藥物或HPS疾病本身引起的血細(xì)胞減少。維持治療主要是地塞米松與依托泊苷交替應(yīng)用，對(duì)于一些肝腎功正常的患者還可加用環(huán)孢素[6]。是否行維持治療需要綜合評(píng)估病情，若在誘導(dǎo)治療中無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常，排除原發(fā)性HPS，可在誘導(dǎo)治療完成后停止治療，否則應(yīng)行維持治療。另外，對(duì)于繼發(fā)性HPS應(yīng)在疾病穩(wěn)定同時(shí)積極治療原發(fā)病。對(duì)于復(fù)發(fā)、難治性或累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性HPS需盡早行造血干細(xì)胞移植。

綜上，對(duì)于SLE繼發(fā)的HPS，治療上需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查等綜合評(píng)估病情，對(duì)于一些輕型患者可應(yīng)用激素沖擊和丙種球蛋白聯(lián)合治療，無(wú)需加用細(xì)胞毒藥物以避免其帶來(lái)的副作用；對(duì)于一些病情重、長(zhǎng)期應(yīng)用激素但原發(fā)病控制差的患者應(yīng)盡早行HLH-2004或HLH-1994方案化療，并且根據(jù)誘導(dǎo)治療的效果評(píng)估是否行維持治療。另外，在治療繼發(fā)性HPS的同時(shí)應(yīng)重視對(duì)原發(fā)病的治療。