陳婧 于闐（通訊作者）

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部 福建 廈門 361022）

利福噴丁是一種新合成的高效，長(zhǎng)效利福霉素類抗生素，早在2007年就被美國(guó)Medical Letter公認(rèn)為一線抗結(jié)核藥藥物[1]。與利福平相比，利福噴汀具有安全低毒[2]、長(zhǎng)效及不良反應(yīng)少的特點(diǎn)[3,4]。

利福噴丁的說(shuō)明書規(guī)定：成人一次0.6g（體重＜55kg者應(yīng)酌減），一日一次，空腹時(shí)（餐前1小時(shí)）用水送服；一周服藥1～2次。檢索CNKI截至2017年的文獻(xiàn)，臨床中利福噴丁多為每周2～3次頓服的用法[5]，未見(jiàn)利福噴丁每日一次頓服的報(bào)道。而本文中患者服用利福噴丁的方法為0.15g，qd，頓服，是一種比較少見(jiàn)的使用方法。現(xiàn)對(duì)該患者服藥期間產(chǎn)生的皮膚不良反應(yīng)進(jìn)行初步探討。

1.臨床資料

患者，男，58歲，因“間斷性咳嗽、咳痰數(shù)周并伴有胸痛”，于2017年5月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為結(jié)核性胸膜炎，并入院1月，給予異煙肼0.3g，qd，頓服；乙胺丁醇0.75g，qd，頓服；利福平0.4g，qd，頓服，左氧氟沙星0.5g/次,qd，空腹服用。病人訴，住院1月余癥狀并未減輕，遂于2017年6月13日至我院肺科就診。病人既往無(wú)肝炎病史，無(wú)煙酒等不良嗜好，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。體格檢查：體溫36.5℃，呼吸75次/min，脈搏20次/min，血壓119/78mmHg。右下肺呼吸音消失，叩診呈實(shí)音，余肺呼吸音清，叩診呈清音，未聞及干濕性啰音。輔助檢查：肺部CT平掃（2017年5月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）：肺結(jié)核并肺內(nèi)播散可能，并右側(cè)胸腔積液，診斷為結(jié)核性胸膜炎。痰培養(yǎng)陰性。給予異煙肼0.3g，qd，頓服；乙胺丁醇0.75g，qd，頓服；利福噴丁0.15g，qd，頓服；左氧氟沙星0.5g，qd，空腹服用；復(fù)方甘草酸苷片1片/次，tid，飯后服用；雷尼替丁0.15g/次，bid，飯前服用。服藥2個(gè)月左右，病人全身逐漸開始出現(xiàn)瘙癢、皮疹，為彌散分布的針尖大小的紅色皮疹，尤以四肢，脖頸多見(jiàn)，考慮為抗結(jié)核藥物過(guò)敏所致。查血常規(guī)：血紅蛋白HGB 115.0G/L略低于正常值，其余指標(biāo)均正常；尿常規(guī)檢查未見(jiàn)異常；肝腎功能均正常。隨即給予糠酸莫米松乳膏涂于患處，一日一次，即可減輕以上不良反應(yīng)癥狀。鑒于患者轉(zhuǎn)院前后使用的藥物區(qū)別在于利福平和利福噴丁的不同，而轉(zhuǎn)院前的服藥期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)，考慮該不良反應(yīng)很可能是由利福噴丁所致。

2.討論

本例患者先服用利福平1個(gè)月，接著改服利福噴丁2個(gè)月后全身才出現(xiàn)皮疹，與文獻(xiàn)[6,7]報(bào)道的利福霉素類抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間相符。根據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心指定的6級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（肯定、很可能、可能、可能無(wú)關(guān)、待評(píng)價(jià)、無(wú)法評(píng)價(jià)），本例患者全身出現(xiàn)皮疹很可能為利福噴丁所致不良反應(yīng)。

該患者曾使用過(guò)利福平，體內(nèi)已產(chǎn)生抗利福平抗體，而利福噴丁作為利福平的環(huán)戊基衍生物，與利福平的分子結(jié)構(gòu)相似，其作為大分子物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)可與抗利福平抗體結(jié)合形成抗原-抗體復(fù)合物，從而產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。柳曉泉等的研究結(jié)果顯示，正常人單次口服利福噴丁0.45g后1h即可達(dá)到抑制結(jié)核分支桿菌的有效血藥濃度，4～6h左右達(dá)到峰濃度，有效濃度可維持至72h，其在體內(nèi)的消除半衰期長(zhǎng)達(dá)16h左右，因此每周僅需服藥1～2次即可維持治療濃度。此外，利福噴丁還具有腸肝循環(huán)，由膽汁排入腸道的原藥部分可被再吸收，這一特點(diǎn)成為支持上述觀點(diǎn)的有力證據(jù)之一。而本例患者利福噴丁的服用方法為每日一次頓服，服藥過(guò)于頻繁，有可能導(dǎo)致體內(nèi)利福噴丁的蓄積，從而增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和幾率[3]。然而，利福噴丁在每周2～3次頓服的用法時(shí)，也有過(guò)致藥疹的報(bào)道，所以該患者的皮膚不良反應(yīng)到底是由利福噴丁的頻繁使用引起的還是本身體質(zhì)的特異性反應(yīng)還有待商榷。此外，Susan E.Dorman的研究也表明，肺結(jié)核病人對(duì)于利福噴丁高劑量（20mg/kg）每日一次的服用方法具有良好的耐受性和安全性。鑒于本例患者的皮膚不良反應(yīng)通過(guò)使用糠酸莫米松乳膏局部外用即可得到改善和緩解，同時(shí)這個(gè)治療方案能夠取得較滿意的療效，由此醫(yī)生建議該患者繼續(xù)按照原有的治療方案進(jìn)行治療；另一方面也遵循了抗結(jié)核治療的早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥的原則。因此，對(duì)于抗結(jié)核治療過(guò)程中引起的皮膚不良反應(yīng)是繼續(xù)原有的治療方案還是更改治療方案需依賴于效益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。至于該患者利福噴丁的每日一次頓服的使用方法是否不合理還有待進(jìn)一步的研究。