王小敏

（柳州市柳鐵中心醫(yī)院手術(shù)室 廣西 柳州 545007）

在1954年無瘤技術(shù)被COle提出[1]，是指在腫瘤手術(shù)中為減少和防止腫瘤細胞掉落、移植和播散而采取的一系列措，目的是為了防止腫瘤細胞經(jīng)血液、淋巴轉(zhuǎn)移，以及在手術(shù)創(chuàng)面種植。目前惡性腫瘤疾病高發(fā)、較年輕化，手術(shù)切除為首選治療方法，但能增加腫瘤細胞的種植與播散，而影響治療效果。經(jīng)研究證實，在腫瘤手術(shù)中采用無瘤技術(shù)可有效減少腫瘤細胞的遠處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)，然而改善腫瘤患者的預(yù)后，延長其無瘤生存期[2-3]。作為手術(shù)室的護士，應(yīng)關(guān)注和重視無瘤技術(shù)，嚴格執(zhí)行無瘤技術(shù)，減少腫瘤細胞醫(yī)源性的種植和轉(zhuǎn)移，提高腫瘤患者治愈率和延長生存期有著重要意義，然而，在手術(shù)中我們將如何正確地運用無瘤技術(shù)改善患者的生存質(zhì)量，延長其生命?，F(xiàn)綜述如下。

1.無瘤技術(shù)的要點

腫瘤的不可擠壓原則、銳性解剖原則、病灶整塊切除原則、隔離腫瘤原則、內(nèi)囊外剝離原則、減少癌細胞污染原則是無瘤技術(shù)的六大原則[4-5]。手術(shù)治療是惡性腫瘤最有效、最重要的治療方法。手術(shù)室護士參與整個手術(shù)過程，既是無瘤技術(shù)的研發(fā)者、執(zhí)行者、監(jiān)督者、改善者，又是受益者，因此必須遵循無瘤技術(shù)原則，時刻提醒自己和主刀醫(yī)生、督促低年資醫(yī)生正確操作，使無瘤技術(shù)在手術(shù)中正確地運用和執(zhí)行，避免直接接觸腫瘤[6-7]。

2.無瘤技術(shù)的術(shù)前準備階段

2.1 診斷性檢查

腫瘤患者手術(shù)前，比如甲狀腺、乳腺等腫瘤疾病，需切除部分組織進行病理檢查，得知檢查結(jié)果后再安排擇期手術(shù)。這是完成診斷和治療的最佳選擇[8]。

2.2 無瘤技術(shù)前的用物準備

準備常規(guī)器械外，依腫瘤部位、手術(shù)方式、術(shù)者習慣等情況配備特殊器械，適當添加器械數(shù)量，充分準備各種敷料和血紗等。備切口牽開保護器、溫蒸餾水、抗癌藥物等儀器設(shè)備。

3.無瘤技術(shù)在手術(shù)中的管理

3.1 手術(shù)臺的區(qū)域劃分

3.1.1術(shù)中嚴格區(qū)分有瘤區(qū)和無瘤區(qū) 器械護士準備好切除腫瘤的相關(guān)器械，建立“瘤區(qū)”，切除腫瘤的過程中只能使用這些器械并放在指定位置，傳遞器械過程中用彎盤盛放手術(shù)器械。腫瘤被切除后，接觸過腫瘤的器械均放置于“瘤區(qū)”，禁止再使用于正常組織，避免將器械上的腫瘤細胞帶入其他組織。

3.1.2術(shù)中減少癌細胞的污染 接觸腫瘤時使用濕紗布墊包裹，觸過瘤體或懷疑被腫瘤污染的紗布立即更換；禁止重復(fù)使用各種線，瘤區(qū)使用的縫針放在蒸餾水內(nèi)浸泡并清洗5分鐘以上，禁止使用縫合非瘤區(qū)組織；在腫瘤切除時，手術(shù)器械隨時可能被惡性腫瘤細胞污染，這種污染是隨機的、微觀的，不易被肉眼察覺，不經(jīng)處理再次使用會形成攜帶一脫落一種植鏈[9]。因此開腹、關(guān)腹與術(shù)中接觸腫瘤的器械應(yīng)區(qū)分使用。必要時更換整套手術(shù)器械，條件限制時可將接觸腫瘤的器械置于無菌盆

3.1.3術(shù)中標本的管理 妥善保管手術(shù)切下的標本。瘤體及淋巴結(jié)連同手術(shù)刀及手術(shù)器械放入指定容器內(nèi)，洗手護士不可用手直接接觸。進行快速冰凍檢查時，標本應(yīng)另行放置并及時送檢。

3.2 防止腹腔鏡器械引起腫瘤轉(zhuǎn)移

腹腔鏡腫瘤手術(shù)時，術(shù)中暫時不用的器械應(yīng)將頭端浸于無菌蒸餾水中，用蒸餾水由上往下沖洗。當腫瘤取出腹腔后，接觸過腫瘤的腹腔鏡器械應(yīng)放置在“瘤區(qū)”，在瘤區(qū)使用過的電凝鉤、超聲刀等不能在腹壁切口處使用，參與手術(shù)的人員需更換手套，使用未接觸過腫瘤的器械關(guān)閉切口[10]。

3.3 手術(shù)切口的管理

3.3.1手術(shù)切口的大小 腫瘤手術(shù)與普通外科手術(shù)的切口要求不同，腫瘤手術(shù)切口不宜追求小切口。手術(shù)視野應(yīng)充分暴露在術(shù)野內(nèi)，直視下能完成整個手術(shù)操作，防止因切口過小增加對腫物的擠壓和翻動，合適的手術(shù)切口可減少對腫瘤的刺激與牽拉，也利于術(shù)中出血等意外情況的處理。

3.3.2手術(shù)切口的保護 保護手術(shù)切口目的是預(yù)防癌細胞種植于切口，腹部手術(shù)時方法有：（1）使用切口保護：首先將腹膜保護巾縫合于兩側(cè)腹膜，再上腹壁牽開器，然后將腹膜保護巾與切口上下角嚴密縫合，起到保護腹膜及切口的作用；（2）用切口牽開保護器置入切口內(nèi)保護腹膜、切口緣及正常組織。

3.4 手術(shù)技術(shù)要求

3.4.1手術(shù)體腔探查 探查時以病灶為中點，由遠向近進行，先探查肝、脾、盆腔、腹主動脈、周圍淋巴結(jié)及腫瘤兩端，最后探查原發(fā)病灶及受累臟器。禁忌擠壓腫塊，動作輕柔，減少探查次數(shù)，過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤已破裂，用紗布墊或生物蛋白膠封閉瘤體后再更換手套和器械。

3.4.2病灶整塊切除 病灶整塊切除是指整個操作形成連續(xù)的解剖過程；是將原發(fā)腫瘤和周圍侵犯組織及器官以及周邊淋巴結(jié)整塊切除的過程。如先將原發(fā)腫瘤全部切除再進行周圍侵犯組織及器官切除再進行淋巴結(jié)清掃等做法均有違無瘤原則。因為腫瘤非整塊切除可以導(dǎo)致血管和淋巴管中癌細胞自斷端逸出污染并種植于周邊的正常組織和腹腔其他器官。因此，微轉(zhuǎn)移灶的逸出、種植、轉(zhuǎn)移可直接影響病人的預(yù)后。

3.4.3防止穿刺孔惡性腫瘤細胞種植 腹腔中含有游離惡性腫瘤細胞，氣腹壓力偏低或消失時，切口或套管密封圈處有漏氣時，使腹腔內(nèi)脫落的惡性腫瘤細胞污染切口，術(shù)中應(yīng)隨時檢查切口和套管的密封性，因此選用帶螺紋的穿刺器或帶有保護傘防脫出的一次性微創(chuàng)穿刺器，或?qū)⒋┐糖士p合固定于腹壁，防止戳卡上下移動增加腹壁穿刺孔種植轉(zhuǎn)移的機會[11]。

3.4.4避免因氣腹造成惡性腫瘤細胞種植

無氣腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)穿刺孔的惡性腫瘤細胞種植率減少3倍，因術(shù)中CO2流量和壓力的大小、以及氣腹溫度及其維持的時間跟腫瘤轉(zhuǎn)移有密切的關(guān)聯(lián)，當CO2氣體進入腹腔前將氣體加溫至37℃時再建立氣腹，可有效降低腫瘤細胞的霧化狀態(tài)。術(shù)中應(yīng)隨時控制氣腹的壓力≤2.00kPa(15mm Hg)，流量＜10L/min[12]；氣腹狀態(tài)下腹腔成為一個密閉的高壓容器，氣流不斷地從穿刺孔進出，形成渦流，或術(shù)畢撤消CO2氣腹時，打開套管閥門使CO2從套管內(nèi)逸出，在氣壓或煙霧作用下，使氣體攜帶惡性腫瘤細胞種植于穿刺孔處，致“煙囪效應(yīng)”或“噴霧作用”[13]。

4.術(shù)中沖洗液的應(yīng)用及化療藥的使用

4.1 沖洗液的應(yīng)用

正確的沖洗可以預(yù)防感染和防止惡性腫瘤細胞殘留，起到避免惡性腫瘤細胞移植和擴散的作用[14]。沖洗液應(yīng)放置在單獨的無菌容器內(nèi)，禁止將沖洗液放入被污染的無菌容器內(nèi)。

4.2 43℃的蒸餾水

袁惠萍等[15]報道了應(yīng)用溫熱低滲液對腫瘤組織細胞破損率影響的研究結(jié)果表明：43℃的蒸餾水用于腫瘤細胞3min可有效使腫瘤細胞破損。將沖洗液灌滿創(chuàng)面各間隙并停留3～5min，再吸出，反復(fù)沖洗2～3次，應(yīng)用吸引器吸凈，禁紗布擦吸，避免癌細胞種植。腹腔鏡腫瘤手術(shù)結(jié)束前用43℃的無菌蒸餾水沖洗戳卡切口周圍的腹壁。最后再用溫生理鹽水進行沖洗。

4.3 碘伏溶液

0.2%～0.5%的碘伏溶液可用于沖洗手術(shù)切口、腹腔、盆腔，逼免腫瘤種植[16]。碘伏沖洗后用吸引器吸凈，再用生理鹽水沖洗2～3次。

4.4 腹腔內(nèi)灌注化療

術(shù)者將配置好的化療藥物直接注入手術(shù)部位，使種植或游離的腫瘤細胞浸泡在高濃度藥物中，增強抗腫瘤藥物直接殺傷惡性腫瘤細胞的作用。有效降低腹腔內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移，明顯提高生存率[17]。

5.展望

無瘤技術(shù)是手術(shù)室護士操作的重要組成部分，繼于無菌技術(shù)之后，對手術(shù)室護理工作質(zhì)量管理保證手術(shù)效果的關(guān)鍵之一，是手術(shù)室護士義不容辭的責任和義務(wù)[18]。在實際工作中，我們往往忽略了腹腔鏡腫瘤手術(shù)的無瘤技術(shù)運用，因此手術(shù)室護士除了必須嚴格遵循腫瘤外科的常規(guī)無瘤技術(shù)外，應(yīng)加強腹腔鏡手術(shù)所特有的無瘤技術(shù)，我們要更新觀念，加強責任心，逐步完善相關(guān)的護理實踐指南和操作規(guī)范，提高手術(shù)室護士的無瘤技術(shù)執(zhí)行率。優(yōu)化手術(shù)過程中的無瘤配合，避免造成醫(yī)源性腫瘤播散，給患者爭取最佳的療效，保障患者利益。對于無瘤技術(shù)護理教育的欠缺、運用的不規(guī)范、認知的不足、職責定位不明確等，需進一步研究、改進及完善。

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