李建波

（山東省萊蕪市萊城區(qū)人民醫(yī)院 骨科，山東 萊蕪 271199）

肩袖損傷是臨床上骨科常見的一種肌肉骨骼系統(tǒng)疾病之一。肩袖的生理功能主要是對盂肱關(guān)節(jié)起到穩(wěn)定、支撐的作用，維持肩關(guān)節(jié)腔的穩(wěn)定性[1-2]，肩關(guān)節(jié)是人體肩關(guān)節(jié)力量承重部位，因此在日常肩關(guān)節(jié)活動中，極易導(dǎo)致肩袖摩擦、擠壓，引起肩袖損傷[3-4]。且隨著社會的進(jìn)步，人民生活水平的提高，生活習(xí)慣的改變以及人口老齡化的到來，肩袖損傷的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[5]。肩袖損傷可導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)活動障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床上對于肩袖損傷的治療方法有很多種，但中長期隨訪效果均不理想。筆者采用開槽骨瓣“自制門行釘”及帶線錨釘固定治療，取得良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2014年7月‐2017年6月收治的24例肩袖損傷患者作為研究對象，其中男17例，女7例；年齡30～64歲，中位年齡為48.3歲，平均（48.6±11.2）歲。所有患者均行肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位片及磁共振（magnetic resonance imaging, MRI）檢查，結(jié)合詳細(xì)問診、查體明確診斷為肩袖損傷。其中急性肩袖損傷4例，慢性肩袖損傷20例；參照肩袖損傷分類法，肩袖小撕裂6例，中度撕裂12例，大撕裂5例，超大撕裂1例；參照Biglian肩峰分型標(biāo)準(zhǔn)：I型4例，II型12例，III型8例。本研究經(jīng)過院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知曉，并簽署知情同意書，給予了3個月以上保守治療，效果均不理想。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 4例急性期患者（24 h內(nèi)受傷住院）給予制動處理、局部冰敷，口服非甾體抗炎藥止痛及消腫藥物對癥治療。術(shù)前常規(guī)肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位片及MRI檢查，若有必要健側(cè)也需檢查，用于了解判斷肩袖損傷程度以及對比治療。完善相關(guān)術(shù)前實驗室檢查項目，若合并其他疾病則請求相關(guān)疾病科室醫(yī)師會診，綜合評估肩袖損傷患者手術(shù)風(fēng)險并簽署手術(shù)同意書。

1.2.2 手術(shù)方法 對本研究中24例肩袖損傷患者采用全身麻醉，取沙灘椅位。術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，以肩峰前緣為中心向肩峰外緣做一長約5 cm的皮膚切口，逐層切開皮膚、皮下組織，分離三角肌，使肱骨大結(jié)節(jié)及肩袖止點處充分暴露，仔細(xì)觀察肩袖撕裂情況，在肩袖止點處開一長度1～3 cm，寬度0.5～1.5 cm，深度約3～4 mm的骨槽。其中6 例肩袖小撕裂以及12例中撕裂肩袖損傷患者于肱骨大結(jié)節(jié)距離關(guān)節(jié)面4～5 cm處打入1 枚Smith &Nephew帶線錨釘重建肩袖，縫合線褥式縫合肩袖游離緣，并放置于開好的骨槽中。根據(jù)骨槽寬度制作門形釘（門形釘用直徑2.0斯氏針，門形針長度約1.5～2.0 cm），然后使用縫合線加強固定骨槽內(nèi)肌腱。對于其中5例肩袖大撕裂和1例超大撕裂肩袖損傷患者，則在肱骨大結(jié)節(jié)距離關(guān)節(jié)面4～5 cm處打入2枚Smith & Nephew帶線錨釘進(jìn)行雙排固定，通過肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)置入的縫合錨釘固定外側(cè)活動度尚可的肩袖組織。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后3 d內(nèi)患者患肢應(yīng)用彈力繃帶固定肩關(guān)節(jié)，并使用三角巾懸吊患肢。2周后開始行肩關(guān)節(jié)被動功能訓(xùn)練，以患者耐受為適宜訓(xùn)練強度。4周后，將三角巾去除，開始行肩關(guān)節(jié)主動功能訓(xùn)練。8周后，去除彈力繃帶，最大限度地牽拉肩關(guān)節(jié)，開始行肩關(guān)節(jié)抗阻力訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

采用美國加州大學(xué)（University of California at Los Angeles, UCLA）肩袖損傷專業(yè)評分系統(tǒng)對24例患者進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能評價，UCLA評分總分35分，分值越高，表明肩關(guān)節(jié)功能越好；對患者手術(shù)疼痛評分進(jìn)行評價，采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）進(jìn)行，總分10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛；對患者進(jìn)行手術(shù)滿意率調(diào)查，使用自制問卷調(diào)查；觀察本研究患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 肩關(guān)節(jié)療效評價標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：術(shù)后肩關(guān)節(jié)評分為34～35分；良：術(shù)后肩關(guān)節(jié)評分為28～33分；可：術(shù)后肩關(guān)節(jié)評分為21～27分；差：術(shù)后肩關(guān)節(jié)評分為0～20分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。肩關(guān)節(jié)UCLA評分、VAS評分等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UCLA評分及VAS評分

本研究24例患者均獲得隨訪，隨訪率為100%，隨訪時間為1～3年，平均（1.83±1.23） 年。UCLA術(shù)前評分8～24分，平均（15.2±3.8）分，術(shù)后UCLA評分為12～35分，平均（31.6±2.2）分，經(jīng)t檢驗，患者手術(shù)治療后UCLA評分顯著高于手術(shù)治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前VAS評分為（8.36±2.21）分，術(shù)后VAS評分為（2.55±2.15）分，手術(shù)治療后其VAS評分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

24例患者中無1例出現(xiàn)肌腱不愈合、感染及錨釘拔出等并發(fā)癥，肩關(guān)節(jié)愈合良好，僅有1例出現(xiàn)術(shù)后手指麻木，2周后消失。

2.3 療效評價

優(yōu)：8例；良：12例；可：4例；差：0例。優(yōu)良率為83.33%。

2.4 滿意率

患者手術(shù)滿意度調(diào)查：20例滿意，2例基本滿意，2例不滿意，滿意率為83.33%。

3 討論

肩袖損傷的治療方法很多，但一般對于持續(xù)性肩關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重影響日常生活保經(jīng)守治療無效或者中度以上撕裂患者首先提倡手術(shù)治療。手術(shù)治療的方式包括：關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療、非關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療、單純肩袖修補術(shù)以及肌腱移位術(shù)等術(shù)式[6-7]。

傳統(tǒng)開放手術(shù)對于肩袖損傷創(chuàng)傷較大，后期康復(fù)訓(xùn)練較為困難。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)雖然損傷小，但對肩袖損傷修補術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證較為嚴(yán)格，一般僅適用于肩袖撕裂長度為10～30 mm者，且對手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求較為苛刻。而本研究中的24例患者均為中重度肩袖損傷，其肩袖撕裂嚴(yán)重，采用小切口錨釘固定手術(shù)視野更加開闊，對除了肩胛下肌以外的肩袖損傷均可進(jìn)行有效的固定，且術(shù)中對三角肌外側(cè)止點剝離較少，對后期康復(fù)訓(xùn)練影響較小。同時還可通過同一切口對合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的患者進(jìn)行復(fù)位固定，有利于患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究中采用開槽骨瓣“自制門行釘”及帶線錨釘固定，其中采用肱骨近端肩袖附著部開骨槽增大腱-骨接觸面積，門行釘固定增大肌腱止點處與骨面壓力，骨面去皮質(zhì)化滲血良好等均有利于腱-骨愈合；開槽后肌腱埋于骨槽內(nèi)減少肩部撞擊，從而減少術(shù)后因撞擊引起的肌腱再次斷裂幾率[8-9]，符合肩袖治療的4 項重要原則，即完全閉合缺損、保留三角肌止點、避免喙肩弓下撞擊以及積極康復(fù)[10]。

本研究24例患者經(jīng)過治療，UCLA評分和VAS疼痛評分術(shù)后均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；24例患者中1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；療效評價提示優(yōu)良率為83.33%；患者手術(shù)滿意率為83.33%。這表明應(yīng)用開槽骨瓣“自制門行釘”及帶線錨釘固定治療中重度肩袖損傷臨床效果非常好，可顯著改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，且目前臨床上該技術(shù)具有成熟、技術(shù)含量高、技術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式有創(chuàng)新點、療效確切可靠、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)滿意及價格低廉等優(yōu)點。這一技術(shù)可以充分表達(dá)該地區(qū)的創(chuàng)傷骨科水平，從而最大程度地滿足該地區(qū)創(chuàng)傷骨科的要求。降低患者就醫(yī)費用和治療難點，具有良好的經(jīng)濟和社會效益。值得在臨床中推廣應(yīng)用。但由于開展時間短、病例較少、隨訪時間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。