賀亮 綜述；徐軍美 審校

（1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，廣西 桂林 541000；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 麻醉科，湖南 長沙 410011）

隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的推廣、手術(shù)方式的改進(jìn)，越來越多的胸外科醫(yī)生傾向于在保留自主呼吸的麻醉下行胸外科手術(shù)。較之傳統(tǒng)的雙腔氣管插管后單肺通氣（one-lung ventilation, OLV），ERAS對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快，減少、甚至不需要在術(shù)后留置胸腔引流管、導(dǎo)尿管和氣管插管，實(shí)現(xiàn)“無管化”胸外科手術(shù)[1-5]。但這對(duì)麻醉技術(shù)有著較高的要求，本文擬對(duì)非氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）麻醉方法做一綜述。

1 非氣管插管胸腔鏡手術(shù)的麻醉的適用范圍

隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的手術(shù)可以在非氣管插管全身麻醉下完成。胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)常用來治療中重度手汗癥，其手術(shù)時(shí)間相對(duì)不長，且需要術(shù)側(cè)肺組織塌陷良好，才能充分暴露手術(shù)視野。近來的研究提出，在非氣管插管全身麻醉下行雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，可以利用開放性氣胸使肺組織自然塌陷，產(chǎn)生良好的手術(shù)視野，且不會(huì)對(duì)患者的肺通氣功能產(chǎn)生臨床可見的不良影響。其可以有效地縮短手術(shù)時(shí)間和在麻醉恢復(fù)室（postanesthesia care unit, PACU）的停留時(shí)間，避免了氣管插管與機(jī)械通氣的相關(guān)并發(fā)癥，有利于患者在術(shù)后更快地康復(fù)[6-7]。在胸腔鏡下進(jìn)行的其他手術(shù)，如肺組織活檢、肺大皰切除術(shù)、肺部腫瘤切除術(shù)、肺葉切除術(shù)和肺段切除術(shù)均有學(xué)者在非氣管插管全身麻醉下完成手術(shù)[8-10]。近來還有學(xué)者在非氣管插管全身麻醉下行隆突成形術(shù)。最近的研究報(bào)道，胸腹腔鏡聯(lián)合三切口食道癌手術(shù)也可以非氣管插管全身麻醉下完成，這樣可以有效地減輕手術(shù)與機(jī)械通氣對(duì)肺功能的影響，有助于術(shù)后快速康復(fù)[11-12]。

2 非氣管插管全身麻醉胸腔鏡手術(shù)的患者選擇

接受非氣管插管全身麻醉的患者，目前研究多認(rèn)為需符合以下條件為佳：①M(fèi)allampati分級(jí)1～2級(jí)；②心肺功能良好；③氣道分泌物少；④體重指數(shù)（body mass index, BMI）＜23 kg/ m2。術(shù) 前 咳 痰、 吸 煙 ＞400年 支、BMI＞26 kg/m2或＜18 kg/ m2、心肺功能不佳者，術(shù)中可能存在氣道管理風(fēng)險(xiǎn)和二氧化碳潴留問題的患者不適于在非氣管插管全身麻醉下行胸外科手術(shù)[13-15]。

3 氣道工具的選擇

目前的研究推薦選用喉罩行非氣管插管全身麻醉。相較于氣管導(dǎo)管，喉罩是聲門上氣道工具，對(duì)氣道刺激較小，無需使用肌松藥來抑制氣道反射，可以有效地保留患者自主呼吸，還可以在緊急時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣糾正患者的低CO2血癥、或者高CO2血癥。因此喉罩非常適合用于非氣管插管全身麻醉[16-18]。但是，目前臨床上所用喉罩類型較多，有Supreme喉罩、SLIPA喉罩、I-gel喉罩等，關(guān)于哪種喉罩更適合用于非氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術(shù)，相關(guān)研究尚不多見。江山等[19]的研究提出，由于胸腔鏡手術(shù)基本上采取健側(cè)臥位，在置入喉罩后，需改變患者體位，增加了喉罩移位的可能性。一旦喉罩移位，會(huì)對(duì)患者自主呼吸產(chǎn)生干擾，導(dǎo)致通氣欠佳，對(duì)手術(shù)操作與患者術(shù)中安全均會(huì)產(chǎn)生不利影響。較之FlexibleTM可曲型喉罩，I-gel喉罩與咽部組織貼合度更好，在改變體位時(shí)不易發(fā)生移位，其氣道管理效果更佳，且并發(fā)癥較少，更加便于氣道管理。因此推薦使用I-gel喉罩用于非氣管插管全身麻醉胸腔鏡手術(shù)。胡柳生等[20]的研究認(rèn)為，與I-gel喉罩同屬免充氣型的SLIPA喉罩也可安全、有效地用于非氣管插管全身麻醉胸腔鏡手術(shù)。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，I-gel喉罩不但具備與人體咽部組織貼合度比較好、不易發(fā)生位移等優(yōu)點(diǎn)，而且I-gel喉罩為插管型喉罩，麻醉醫(yī)生可以通過纖維支氣管鏡明視下觀察喉罩置入的位置是否正確。在術(shù)中出現(xiàn)意外情況時(shí)，還可以迅速地通過I-gel喉罩，在側(cè)臥位下置入氣管導(dǎo)管，保證患者安全。I-gel喉罩為免充氣喉罩，發(fā)現(xiàn)使用I-gel喉罩的患者在術(shù)后咽痛發(fā)生率更低，有利于術(shù)后快速康復(fù)。

4 區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合非氣管插管全身麻醉在胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用

建立胸腔鏡入路時(shí)刺激較大，如何減輕這一操作所致的疼痛以及切口帶來的術(shù)后疼痛，目前臨床上有不同的方法，其中最常用的包括切口局部浸潤麻醉、肋間神經(jīng)阻滯、胸段硬膜外阻滯，胸椎旁神經(jīng)阻滯等[21-24]。切口局部浸潤麻醉雖然能在一定程度上抑制建立胸腔鏡入路的疼痛，但其作用時(shí)間較短，并不能抑制術(shù)后的切口疼痛。胸段硬膜外阻滯雖然可以提供術(shù)中與術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是胸段硬膜外阻滯的操作難度相對(duì)較大，并發(fā)癥較為嚴(yán)重，且可能造成對(duì)心臟交感神經(jīng)的直接抑制，繼而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。胸椎旁神經(jīng)阻滯較之胸段硬膜外阻滯，兩者鎮(zhèn)痛效果沒有明顯差別[25]。但胸椎旁神經(jīng)阻滯并不會(huì)對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生廣泛的阻滯，因此對(duì)心血管系統(tǒng)的影響相對(duì)較小，血流動(dòng)力學(xué)也更加穩(wěn)定。胸椎旁神經(jīng)阻滯如果產(chǎn)生與胸段硬膜外阻滯相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，需要使用高濃度的局麻藥物，這增加了發(fā)生局麻藥物毒性反應(yīng)的可能性[26-27]。

胸壁神經(jīng)阻滯（pectoral nerves block, PECS）是一種較為新穎的周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)，其操作安全、簡單、有效，相比于胸椎旁神經(jīng)阻滯、硬膜外神經(jīng)阻滯等，其損傷較小、氣胸、低血壓、全脊麻等并發(fā)癥較少，無交感神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且可以明顯減少術(shù)中與術(shù)后阿片類藥物的用量[28]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，胸壁神經(jīng)阻滯亦可為胸腔鏡手術(shù)提供有效的術(shù)中與術(shù)后鎮(zhèn)痛，且對(duì)呼吸、循環(huán)的影響較小，比較適合用于非氣管插管全身麻醉的患者。Lee等[29]的研究顯示，PECS可以安全、有效地用于非氣管插管胸腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛。Shariat等[30]率先成功地在PECS下為1例慢性充血性心力衰竭急性發(fā)作、胸腔積液累及中下肺葉、并長期服用氯吡格雷的患者進(jìn)行了胸腔鏡下胸腔積液引流術(shù)，發(fā)現(xiàn)PECS在術(shù)中與術(shù)后均起到了良好的鎮(zhèn)痛效果，在術(shù)后亦無需使用其他的止痛藥物。另一些研究顯示PECS可以有效地降低胸腔鏡術(shù)后持續(xù)性疼痛（persistent postsurgical pain, PPSP）。Piraccini等[31]報(bào)道，PECS可以明顯減輕腔鏡術(shù)后持續(xù)性疼痛，其疼痛評(píng)分分值（Visual Analogue Scale, VAS）可以降到2分，患者的舒適度明顯增加，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長，且未見發(fā)生不良反應(yīng)。同時(shí)，PECS操作均可在平臥位下完成，進(jìn)一步減少了喉罩移位的可能。因此，PECS較其他方法，可以更加安全、有效地用于非氣管插管全身麻醉胸腔鏡手術(shù)的術(shù)中與術(shù)后鎮(zhèn)痛，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。

5 允許性高碳酸血癥在在非氣管插管全身麻醉胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用

非氣管插管下胸腔鏡術(shù)中常常因?yàn)镃O2重吸收、縱膈擺動(dòng)、潮氣量相對(duì)較小等原因?qū)е滦g(shù)中呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal CO2pressures,PETCO2）多高于插管全身麻醉。目前的研究認(rèn)為，機(jī)體對(duì)高碳酸血癥有一定的耐受和容許性，其本身可對(duì)多器官產(chǎn)生保護(hù)效應(yīng)，這被稱為允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia, PHC）[32]。在行腔鏡手術(shù)時(shí)允許性高碳酸血癥動(dòng)脈血二氧化碳水平升高在一定范圍之內(nèi)時(shí)，并不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響，反之可以增加肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，減輕肺炎癥反應(yīng)的程度，對(duì)肺臟具有一定程度的保護(hù)作用。研究提出，在成年患者行PHC，可以將動(dòng)脈血二氧化碳水平控制在50～100 mmHg[33]。在基于腔鏡手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，行腔鏡手術(shù)時(shí)，將PETCO2維持在55～65 mmHg，在不影響氧合的同時(shí)，又能有效地改善組織氧合，并且具有一定的肺保護(hù)作用[34-35]。一項(xiàng)關(guān)于非氣管插管下肺大皰切除的研究顯示，非氣管插管全身麻醉下行肺大皰切除術(shù)的患者，術(shù)中PETCO2平均水平為56.47 mmHg，但在術(shù)畢PETCO2水平迅速恢復(fù)至正常水平，術(shù)中的PETCO2水平增高并沒有對(duì)通氣與氧合造成不良影響[36]。臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，術(shù)中將PETCO2維持在50～60 mmHg不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利的影響。

6 結(jié)語與展望

綜上所述，隨著ERAS和“Tubeless”胸外科理念的推廣，非氣管插管全身麻醉下的胸腔鏡手術(shù)在臨床工作中日益增多。如何更好地進(jìn)行此類麻醉的氣道管理和術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛問題依然是目前研究的熱點(diǎn)。I-Gel喉罩是可以安全、有效地用于側(cè)臥位、俯臥位的氣道工具，且可以通過喉罩置入氣管導(dǎo)管；PECS操作簡單易行，并發(fā)癥較少，鎮(zhèn)痛效果較好。I-Gel喉罩聯(lián)合PECS用于非氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術(shù)的麻醉，目前國內(nèi)外鮮有報(bào)道。其是否較目前的方法更加適用于非氣管插管全身麻醉下的胸腔鏡手術(shù)，值得進(jìn)一步探 討。