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        三踝骨折的手術(shù)治療體會(huì)

        2018-01-16 15:56:25吳生平鄧先堂
        醫(yī)藥前沿 2018年23期
        關(guān)鍵詞:踝骨水皰拉力

        吳生平 鄧先堂

        (三臺(tái)縣中醫(yī)骨科醫(yī)院 四川 綿陽(yáng) 621100)

        三踝骨折屬臨床高發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,可累及關(guān)節(jié)穩(wěn)定及關(guān)節(jié)面,一旦患者未得到及時(shí)有效的治療,則會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙,引發(fā)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等,目前臨床治療以恢復(fù)踝穴完整性、負(fù)重關(guān)節(jié)面光滑、促進(jìn)距骨位置復(fù)原為主要指導(dǎo)理念[1]。為了系統(tǒng)性研究現(xiàn)行治療方案,本文就三踝骨折的手術(shù)治療方法及效果展開(kāi)了下述研究。

        1.資料與方法

        1.1 一般資料

        選取我院骨科2014年3月至2017年3月收治的三踝骨折患者87例作為研究對(duì)象,回顧性分析患者臨床資料,全部患者經(jīng)X線片檢查確診,受傷至手術(shù)時(shí)間≤14d?;颊吣?7例,女30例,年齡19~56歲,平均(30.23±3.45)歲;致傷原因包括車(chē)禍43例,生活扭傷33例,高空墜落11例;按照Lauge-Hansen法分類(lèi)骨折類(lèi)型包括旋后-外旋型36例,旋前-外展型26例,旋前-外旋型25例。。

        1.2 方法

        1.2.1 手術(shù)方法:結(jié)合患者病況行連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻,患者取仰臥位,側(cè)臀下墊靠沙袋,術(shù)中使用止血帶減少出血量,保證術(shù)野清晰度。術(shù)中先固定后踝,再結(jié)合骨折具體情況決定內(nèi)外踝固定順序。采用Gatellier-Chastang后外側(cè)入路顯露后踝,利用拉力螺釘固定,待骨塊復(fù)位滿意后,用骨膜剝離器推頂骨塊完成復(fù)位,由前向后擰入2枚拉力螺釘。外踝用1/3管型板、重建鋼板、解剖板進(jìn)行固定,充分塑性,置于后外側(cè)。圍繞內(nèi)踝尖作內(nèi)側(cè)長(zhǎng)弧形切口,避免損傷隱靜脈和隱神經(jīng),內(nèi)踝復(fù)位完后用1枚拉力螺釘和1枚克式針固定。判斷下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性,針對(duì)不穩(wěn)定者于踝關(guān)節(jié)上方約3cm處,與脛距關(guān)節(jié)面平行,采用非拉力方式經(jīng)腓骨向脛骨內(nèi)部擰入皮質(zhì)骨螺釘1枚,穿過(guò)3層皮質(zhì)后固定,自后外部向前內(nèi)傾25~30°,于小腿關(guān)節(jié)最大背伸位固定,避免踝穴過(guò)緊,影響背伸。經(jīng)C型壁透視觀察后確認(rèn)復(fù)位良好,內(nèi)固定方位正常后,沖洗安置引流管,逐層關(guān)閉切口,石膏托外固定。

        1.2.2 康復(fù)鍛煉:術(shù)后1周指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)屈曲練習(xí),10~20min/次,2次/d。術(shù)后2~3周拆線,拆除石膏,進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)屈曲鍛煉,早期運(yùn)動(dòng)幅度10~20°,逐漸增加鍛煉幅度,以患者耐受為宜,防止術(shù)后切口開(kāi)裂。術(shù)后4~6周,扶拐下地行走鍛煉,步行時(shí)健足與兩拐呈三角形,確保受力均勻。術(shù)后7~12周,采用三點(diǎn)步行法展開(kāi)扶拐負(fù)重鍛煉,單側(cè)骨折患者術(shù)后5~10周展開(kāi)負(fù)重行走鍛煉,雙側(cè)骨折患者術(shù)后11~12周開(kāi)始扶輪椅活動(dòng)鍛煉,循序漸進(jìn)。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行完全負(fù)重行走鍛煉。

        1.3 觀察指標(biāo)

        術(shù)后12個(gè)月,根據(jù)美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)Maryland足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]判定療效:①優(yōu)秀:90~100分;②良好:75~89分;③尚可:50~74分;④較差:<50分,優(yōu)良率=(①+②)/55×100%,統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。

        2.結(jié)果

        87例患者骨折愈合情況如下,其中優(yōu)秀63例,占比72.41%,良好15例,占比17.24%,尚可8例,占比9.20%,較差1例,占比1.15%,優(yōu)良率89.66%(78/87)。未見(jiàn)骨不連,患者均恢復(fù)正常行走能力,57例可正常活動(dòng)。1例患者未遵醫(yī)囑,運(yùn)動(dòng)過(guò)量,下脛腓處固定螺釘斷裂,無(wú)法及時(shí)取出,術(shù)后1年出現(xiàn)斷裂。

        3.討論

        臨床實(shí)踐證明踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)為局部水腫、骨折處皮膚張力性水皰出現(xiàn)之前,如無(wú)法進(jìn)行急診手術(shù),需待患者局部腫脹消退后方可進(jìn)行手術(shù)治療[3]。本組病例中71例未傷后2~9h內(nèi)行手術(shù)治療,6例入院時(shí)患處已形成張力性水皰,4例局部皮膚嚴(yán)重擦傷,6例復(fù)合傷病例均延遲8~14d行手術(shù)治療。延期患者采用簡(jiǎn)單閉合手法修復(fù)聯(lián)合石膏托外固定,待患處表層皮膚水皰消退,無(wú)滲出,患處皮紋征出現(xiàn)后方給予手術(shù)治療,87患者骨折愈合優(yōu)良率89.66%,未見(jiàn)骨不連,術(shù)后1年患者均恢復(fù)正常行走能力,僅1例患者因故無(wú)法及時(shí)取出固定螺釘,預(yù)后良好。因此必須合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。同時(shí)在踝部固定期間,需要充分結(jié)合患者實(shí)際情況,選擇合適的入針、固定處,以便后續(xù)愈合取釘方便[4]。近年來(lái)術(shù)后恢復(fù)已成為臨床研究的重要課題之一,據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道顯示,功能鍛煉是手術(shù)治療三踝骨折的必經(jīng)環(huán)節(jié),早期主動(dòng)和被動(dòng)持續(xù)運(yùn)動(dòng)有助于促進(jìn)局部血運(yùn),改善患者靜脈回流,降低深靜脈血栓發(fā)生率,促進(jìn)軟骨愈合。

        綜上所述,手術(shù)治療三踝骨折必須注重合理選擇手術(shù)時(shí)間,結(jié)合患者病情選擇適宜的固定方式,根據(jù)患者耐受程度展開(kāi)術(shù)后康復(fù)功能訓(xùn)練,從而取得最佳預(yù)后效果。

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