李月嫦

（溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心 浙江 溫州 325027）

1.案例

1.1 案情摘要

金某，男，1957年6月12日出生，于2016年3月3日在安裝水表時(shí)摔倒高處墜落。

1.2 病史摘要

外傷當(dāng)日入院主訴：于70cm高處不慎失足墜落，頸部疼痛，雙上肢、拇指食指麻木明顯。臨床檢查：后枕部皮膚擦傷，雙上肢肌力正常，痛覺(jué)過(guò)敏。其后進(jìn)行性加重，1周后轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院體檢：頸部活動(dòng)受限，椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，雙上肢前臂及雙手皮膚痛覺(jué)過(guò)敏，左上肢三角肌、肱骨二頭肌、三頭肌及左手握力4級(jí)。MRI示頸椎退行性改變，C3/4、C4/5、C5/6椎間盤向后突出，尤其C5/6椎間盤明顯，頸髓受壓變性，頸5～7棘突間軟組織損傷。治療經(jīng)過(guò)：行頸椎前路C5/6ACDF單間隙減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見(jiàn)C5/6椎體輕微不穩(wěn)，C5/6椎間盤向后突出壓迫硬膜，后緣骨贅增生，壓迫硬膜囊。出院診斷：頸部脊髓損傷，不完全截癱。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢查

被鑒定人右頸前部見(jiàn)一長(zhǎng)2.5cm橫行手術(shù)瘢痕，頸部活動(dòng)部分受限。雙側(cè)霍夫曼征（+），握力弱，雙手指屈肌肌力Ⅳ級(jí)，兩上肢余肌力及雙下肢肌力Ⅴ級(jí)。

2.討論

頸椎是人體容易發(fā)生退行性變的器官，人的頸椎由7節(jié)椎體以及椎間盤、韌帶等結(jié)構(gòu)組成，其退行性變主要分為5個(gè)階段：頸椎間盤變性、骨贅形成與韌帶變性、頸椎體退行性變、頸椎小關(guān)節(jié)退行性變、退行性椎管狹窄。

金某于2016年3月3日高處墜落，后枕部皮膚擦傷，頸5～7棘突間軟組織損，符合后枕部著地致頸椎過(guò)度屈曲的致傷方式；其外傷前正從事精細(xì)工作，外傷后短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及體征，說(shuō)明其外傷與其臨床表現(xiàn)時(shí)間間隔上存在連續(xù)性。傷后MR提示頸髓受壓變性，與其神經(jīng)系統(tǒng)損傷定位體征在解剖學(xué)上相吻合。因此，本次外傷與金某目前不良后果之間存在因果關(guān)系。

根據(jù)傷后MR及術(shù)中所見(jiàn)顯示，金某本次外傷前存在頸椎退行性變（C3/4、C4/5、C5/6椎間盤向后突出，尤其C5/6椎間盤明顯，后緣骨贅增生等）。上述椎間盤退行性變可使椎間隙狹窄，關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，脊柱活動(dòng)時(shí)穩(wěn)定性下降，進(jìn)而引起椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)、前后縱韌帶、黃韌帶及項(xiàng)韌帶等變性、增生、鈣化，這樣形成頸段脊柱不穩(wěn)定的惡性循環(huán)，最后發(fā)生脊髓、神經(jīng)、血管受到刺激或壓迫的臨床表現(xiàn)。在遭受外力作用時(shí)較正常人更容易造成椎管內(nèi)的頸髓損傷。因此，金某自身存在頸椎退行性改變與目前不良后果之間存在因果關(guān)系。

綜上分析認(rèn)為，被鑒定人金某在原有椎間盤突出、骨質(zhì)增生等頸椎退行性變的基礎(chǔ)上遭受外力，加重椎間盤突出、壓迫頸髓，使其臨床癥狀和體征顯現(xiàn)，系二者共同作用所致的結(jié)果。

通常情況下?lián)p傷與頸椎病之間不存在直接因果關(guān)系，不宜評(píng)定傷情。對(duì)于損傷與頸椎病之間存在一定的因果關(guān)系的，若經(jīng)治療后確存在頸部活動(dòng)受限，或因累及神經(jīng)根或脊髓并引起周圍神經(jīng)功能障礙時(shí)，則可依照相應(yīng)的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)損傷后果進(jìn)行評(píng)定，同時(shí)說(shuō)明因果關(guān)系，必要時(shí)給出參與程度。