楊 森 馬作峰

湖北中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，武漢 430065

失眠是指睡眠發(fā)生或維持障礙，睡眠時間和(或)質(zhì)量不能滿足人體生理需要，進而影響身心健康的一種病理現(xiàn)象[1]。近年來，由于生存壓力增大、生活節(jié)奏加快、飲食失調(diào)等因素，導致形體失養(yǎng)，心神不安，以致失眠的發(fā)病率呈上升趨勢。臨床上常見的失眠形式有：①睡眠潛伏期延長，入睡時間超過30 min；②睡眠維持障礙，夜間覺醒次數(shù)>2次或凌晨早醒；③睡眠質(zhì)量下降，睡眠淺、多夢；④總睡眠時間縮短，通常<6 h；⑤日間殘留效應，次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等，嚴重影響了人們的工作學習[2]。中醫(yī)藥治療失眠方法多樣，副作用少，遠期療效較好，在改善患者伴隨癥狀、消除合并癥方面具有較大優(yōu)勢。

馬作峰是湖北中醫(yī)藥大學教授、博士生導師，從事中醫(yī)臨床工作20余年，認為失眠為身心疾病，心藏神，神不安則不寐，心神與睡眠密切相關，一直堅持運用中醫(yī)藥治療失眠，取得了較好療效，現(xiàn)列舉如下常見的4種證型，茲將其治療失眠的經(jīng)驗作簡要總結(jié)。

1 心脾兩虛，心神失養(yǎng)

患者某，女，50歲，2017年9月11日首診。入睡難，多夢易醒，面黃，疲勞，頭昏，健忘，停經(jīng)2年，舌淡苔黃膩，脈細弱。藥用黨參20 g，白術15 g，黃芪20 g，當歸15 g，茯神30 g，遠志10 g，石菖蒲15 g，木香10 g，酸棗仁30 g，柏子仁30 g，龍眼肉15 g，黃連10 g，陳皮12 g，法半夏12 g，茯苓30 g，夜交藤15 g，合歡皮15 g，炙甘草6 g，丹參15 g，枳實10 g，竹茹10 g。7劑水煎服。2017年9月18日二診，入睡正常，余癥均減，舌淡胖苔白膩，脈沉細。原方加阿膠10 g，龜膠10 g，鹿膠10 g，生曬參10 g，麥冬15 g，五味子15 g，三七粉(兌入)10 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，山藥20 g，川芎15 g，天麻12 g，紅花10 g，懷牛膝30 g，百合20 g，枸杞15 g。10劑熬膏，補益氣血，鞏固療效。隨訪半年，未復發(fā)。

按語：生活節(jié)奏變快，生活壓力增大，容易導致思慮傷脾，中焦脾土不運，故本案患者面黃，易疲勞；氣血生化乏源，心血虧虛，無以奉養(yǎng)心神，以致心神失養(yǎng)而失眠，故表現(xiàn)為入睡難，脈細弱，符合心脾兩虛、血不養(yǎng)心的基本特征；脾虛不能運化水濕，脾虛生痰漸有化熱之象，多夢易醒、舌苔黃膩符合痰火擾心證，脾虛為本，故以歸脾湯合黃連溫膽湯加減。前者補氣血，后者清熱化痰，藥證合拍，故能取得良好療效。馬教授臨床常用黨參、白術、甘草益氣健脾；黃芪、當歸補氣生血；遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補益心脾安神；木香行氣疏脾；不寐較重者，加夜交藤、合歡皮、柏子仁養(yǎng)心安神，或加龍骨、牡蠣、琥珀粉以鎮(zhèn)靜安神；兼有熱象者加黃連清心安神；兼見脘悶納呆，苔膩，重用白術，加半夏、陳皮、茯苓、枳實、竹茹以健脾燥濕，理氣化痰。二診患者睡眠改善，考慮其尚處于更年期，陰虛血弱是其基礎的體質(zhì)特征，因更年期失眠最容易復發(fā)，故對更年期的失眠患者，馬教授常以膏方善后，以鞏固療效。與徐春甫治療不寐標本兼治、先治其標、后治其本的治療思想不謀而合，“凡人勞心思慮太過，必至血液耗亡，而痰火隨熾，所以神不守舍，煩敝而不寐也，導痰清火以治其標，稍得效驗，仍須養(yǎng)血收神，兼以靜定，以治其本，則不再復以竭其真也”[3]。

2 水火未濟，心神不斂

患者某，男，70歲，2017年5月3日初診。入睡尚可，易醒，夜尿多，每晚醒5～8次，煩躁，健忘，舌淡苔白，脈沉細。方用黃連阿膠湯合天王補心丹加減，藥用黃連10 g，黃芩10 g，酸棗仁20 g，柏子仁20 g，阿膠(烊化)10 g，桑螵蛸15 g，芡實20 g，金櫻子15 g，石菖蒲15 g，遠志10 g，白芍10 g，龍骨、牡蠣(先下)各30 g，茯苓30 g，茯神30 g，炙甘草6 g，生地黃15 g，百合15 g，五味子10 g。7劑水煎服。2017年5月19日二診，睡眠明顯改善，夜尿次數(shù)減少，舌淡苔白，脈沉細。守方治療，囑其生活規(guī)律，清淡飲食，隨訪3個月睡眠正常。

按語：腎藏精，心藏神，積精可以全神，精足則神備，精虧則神衰。腎屬水，心屬火，心火下移以溫腎水，腎水上移以制心火，水火既濟，陰平陽秘，精神乃治，則睡眠安穩(wěn)。若素體陰虛，或因房勞過度，腎陰耗傷，陰衰于下，不能上奉于心，陰不斂陽，則心火獨亢，水火失濟，心神不斂，以致失眠。本例患者夜尿多、健忘為腎虛之候，易醒、急躁為火擾心神，故以黃連阿膠湯合天王補心丹加減，滋陰降火，交通心腎。黃連清心降火；阿膠甘平入腎，滋陰補血。心陰不足為主者，可用天王補心丹以滋陰養(yǎng)血，補心安神；心煩不寐，徹夜不眠者，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。

3 情志不遂，心神不和

患者某，男，26歲，2017年1月13日初診。入睡難，易醒，多夢，輕度抑郁，思維活躍，心慌氣短，小腹痛，便溏，日行1次，夜尿2～3次，舌淡苔白，脈弦細。藥用川芎15 g，蒼術12 g，香附12 g，梔子10 g，神曲15 g，百合15 g，山藥20 g，柴胡12 g，枳實10 g，白芍10 g，酸棗仁30 g，柏子仁30 g，茯神30 g，茯苓30 g，石菖蒲15 g，龍骨、牡蠣(先下)各30 g，龜板(先下)20 g，炙甘草6 g，益智仁15 g，21劑水煎服。2017年2月10日二診，入睡尚可，噩夢，醒后心慌，易疲勞，煩躁易怒，膝關節(jié)酸軟，夜尿多，尿痛偶發(fā)，舌淡苔白，脈細。以丹梔逍遙散合交泰丸加減。藥用牡丹皮10 g，梔子10 g，柴胡12 g，枳實10 g，當歸15 g，白芍10 g，川芎10 g，蒼術12 g，香附10 g，神曲15 g，白術15 g，茯苓30 g，紫石英(先下)30 g，合歡皮15 g，夜交藤15 g，酸棗仁30 g，柏子仁30 g，茯神30 g，黃連10 g，肉桂10 g，萹蓄15 g，瞿麥15 g。續(xù)服21劑，3個月后隨訪，睡眠正常。

按語：本案患者因就業(yè)壓力巨大，加之性格內(nèi)向，以致肝郁氣滯，出現(xiàn)精神抑郁，思維活躍；便溏，乏力，疲勞，脈弦細為肝郁脾虛之候。劉完素曾說，五志過極皆化火，患者肝氣郁結(jié)，久不能解，出現(xiàn)心慌、氣短，氣郁化火，擾亂心神之癥；金·張從正《儒門事親》記載：“思氣所至，為不眠，為嗜臥，為昏瞀，為中病三焦閉塞?！逼⒃谥緸樗?，脾虛則思慮泛濫無邊無際，心神不得安靜，故出現(xiàn)入睡難、易醒、多夢。當以疏肝解郁為主，兼以清熱瀉肝，重鎮(zhèn)安神。馬教授認為，青壯年氣血充足，出現(xiàn)失眠者大多存在肝郁氣滯，或肝膽火旺之證，故青壯年失眠者最易合并抑郁癥。治療習以清肝瀉火，疏肝健脾為主，善用越鞠丸、丹梔逍遙散，效果均較理想；因青壯年大多體質(zhì)壯實，多需在辨證施治的基礎上，酌情運用金石、貝殼類重鎮(zhèn)安神之品。

4 痰熱擾心，心神不安

患者某，男，56歲，2017年4月20日首診。入睡困難半年，早醒，口苦，咽部異物感，自覺黏液梗阻，雙眼懶睜，視物模糊，自覺怕冷，時有燥熱，伴焦慮、心肌缺血、早搏病史。舌淡胖邊有齒痕，苔黃厚膩，脈沉細。藥用桂枝15 g，白芍15 g，龍骨、牡蠣(先下)各30 g，川芎15 g，香附12 g，蒼術15 g，梔子10 g，神曲15 g，合歡皮15 g，夜交藤15 g，蘇葉10 g，法半夏10 g，厚樸10 g，茯苓30 g，酸棗仁20 g，柏子仁20 g，百合20 g，生地黃15 g，黃連10 g，肉桂10 g，琥珀粉(沖服)10 g。14劑水煎服。2017年5月5日二診，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，咽部黏白痰，面黃，舌淡胖邊有齒痕，脈細弦。上方加陳皮10 g，茯神30 g，佛手15 g，玫瑰花15 g。14劑水煎服。隨訪半年睡眠正常。

按語：本例患者入睡困難半年，自覺怕冷，時有燥熱，是典型的營衛(wèi)不和證；故以桂枝甘草龍骨牡蠣湯，調(diào)和營衛(wèi)，重鎮(zhèn)安神。咽部有異物感，表明脾虛生痰，郁而化熱，胃氣失和，上擾心神，不得安寐，故用半夏厚樸湯合越鞠丸加減；配以交泰丸交通心腎；加百合、生地黃、酸棗仁、柏子仁寧心安神。馬教授認為，失眠患者若合并梅核氣等癔癥表現(xiàn)，其舌苔大多黃厚膩，治療必須配以清熱化痰開竅諸法。常用藥有半夏、陳皮、茯苓健脾化痰，理氣和胃；黃連、竹茹清心降火化痰，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。二診患者睡眠好轉(zhuǎn)，在守方的基礎上，考慮患者有心肌缺血史，《醫(yī)林改錯》中有“不寐一證乃氣血凝滯”之說，酌情加玫瑰花、陳皮、佛手理氣化痰，活血化瘀。

5 結(jié)語

中醫(yī)廣義之心神為人體生命活動的總體現(xiàn)。張介賓在《景岳全書》[4]中曰：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！庇终f“蓋心藏神，為陽氣之宅也，衛(wèi)主氣，司陽氣之化也。凡衛(wèi)氣入陰則靜，靜則寐，正以陽有所歸，是故神安而寐也”。在他看來，失眠全由心神不安所主，衛(wèi)氣入陰而寐的機理也在于陽有所歸，心神得安。馬教授贊同此說，同時認為現(xiàn)代人生活于物質(zhì)豐富的時代，所以多有食飲不節(jié)、起居無常、情志不暢，以致心神不安，故罹患失眠的發(fā)病率居高不下。

馬教授認為失眠與抑郁常互為病因，導致病情加重?；颊呤吆髸霈F(xiàn)反應能力減慢，注意力下降，抑郁、焦慮等一系列神經(jīng)心理異常。早期以肝氣郁結(jié)為主，后期肝郁化火，火擾心神與火盛傷陰并存，以致虛實錯雜，變證叢生。出現(xiàn)血不養(yǎng)心而加重失眠，最終表現(xiàn)為血虛與失眠互為因果[5]。肝氣喜條達惡抑郁，《普濟本事方》中云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也?！币蚨谑叩闹委熯^程中，抑郁不解，則睡眠難安，對于有抑郁癥狀的患者，臨證常用越鞠丸、丹梔逍遙散加減，以疏肝解郁、行氣養(yǎng)血安神，否則肝郁不疏則無以養(yǎng)心安神。由此推之，情志行為不調(diào)，則憂思傷脾，脾虛之證當以四君子湯、歸脾湯加減，補脾養(yǎng)血安神；心火亢于上，腎水虧于下，則需清心火、滋腎水，方用黃連阿膠湯或天王補心丹加減。

馬教授認為，睡眠覺醒機制與人體內(nèi)的生物鐘密切相關，生物鐘的形成可以后天人為進行訓練，行為療法對失眠患者非常重要。故臨證常要求病人，按時睡覺，按時起床，白天除不超過1 h的午休以外，其他時間不能臥床，夜間醒來不做不必要的活動等等，生活習慣的改善是患者盡早康復的重要因素。

在失眠患者中，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，或暴飲暴食較為普遍，上述不良飲食習慣易傷脾胃，導致宿食停滯，郁而化痰，釀生痰熱，胃不和則臥不安。越鞠丸疏解六郁，方中香附疏肝解郁，以治氣郁，為君藥；川芎辛香，為血中氣藥，既可活血祛瘀，以治血郁，又可助香附行氣解郁之功，為臣藥；梔子清熱瀉火，以治火郁，蒼術燥濕運脾，以治濕郁，神曲消食導滯，以治食郁，三藥共為佐藥。痰郁未設治痰之品，然氣行則血暢火清，氣暢則濕化食消痰除，此亦是治病求本之意。在藥物治療的同時又時常囑咐患者晚餐應少食，避免進食肥甘、辛辣刺激、煎炸等不易消化的食物，睡前不飲濃茶、咖啡、酒等興奮刺激之品，飲水不宜過量，睡前避免進行劇烈運動，否則影響睡眠。

綜上，對于失眠患者，囑其清淡飲食，保持心情舒暢，堅持規(guī)律作息，同時根據(jù)患者病機特點，四診合參，辯證施治。馬作峰教授不斷總結(jié)臨床治療經(jīng)驗，思考創(chuàng)新辯證思路，使本病的治療能達到很好的治療效果。