余姚鳳 張立群

患者 男性，57歲。因“腹痛2h，心臟驟停1h”于2017年6月19日入我院。既往無高血壓病史、糖尿病史，無食物及藥物過敏史，直腸癌術(shù)后2年?；颊咄聿瓦M食約1 000g紫貽貝，半小時后進行打乒乓球運動，入院前2h打乒乓球時出現(xiàn)腹痛，程度較劇，難以忍受，伴出汗，大量嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色液體，伴口周、四肢麻木，后自行呼叫120，途中患者出現(xiàn)意識減退，語言含糊，呼吸困難，無四肢抽搐、大小便失禁及發(fā)熱寒戰(zhàn)，入急診室時患者血壓240/120mmHg，伴有煩躁不安，瞳孔不等大，測心電圖提示竇性心律。后出現(xiàn)口唇紫紺、心率逐漸下降，逸搏心律，大動脈搏動消失，立即予以心肺復(fù)蘇，靜脈推注腎上腺素針2次，1mg/次，氣管插管，機械通氣，9min后患者自主心律恢復(fù)。表現(xiàn)為深昏迷，右側(cè)瞳孔5mm，左側(cè)瞳孔散大固定。急診查頭顱CT：未見明顯異常。肺部CT平掃：兩肺下葉輕度間質(zhì)改變。全腹CT平掃：未見明顯急腹癥征象，直腸術(shù)后改變。主動脈CTA未見明顯異常。入科時查體：體溫35.2℃，心率70次/min，呼吸33次/min，血壓127/81mmHg；深昏迷，帶入氣管插管，格拉斯哥（GCS）評分3分，左側(cè)瞳孔直徑散大固定，右側(cè)瞳孔直徑5mm，對光反射消失；頸部軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音，腹平軟，無肌衛(wèi)，心率70次/min，心律齊，未聞及早搏及雜音，四肢肌力檢查不配合，病理征未引出。入科診斷：（1）心臟驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)后，缺血缺氧性腦?。唬?）紫貽貝中毒:麻痹性貝類毒素中毒？呼吸衰竭；（3）直腸癌術(shù)后。

嘔吐物檢測出微量麻痹性貝類毒素。考慮中毒致心臟驟停，立即予血液灌流4次、血漿置換3次，采用連續(xù)靜脈血液濾過透析方式（CVVHDF）治療4d。同時氣管插管，機械通氣，20%甘露醇針200ml 1次/8h靜脈滴注，并予護腦及對癥治療。入科后頻繁抽搐予咪達(dá)唑侖針5mg/h、地西泮針10mg/h、丙泊酚針50mg/h、丙戊酸鈉針50mg/h微泵維持解痙治療。分別于6月20日、7月4日行顱腦及后顱窩CT平掃未見明顯異常。心臟超聲檢查（2017年6月26日）左室舒張功能減退，二、三尖瓣輕度反流，EF64%。

經(jīng)治療1周后，患者循環(huán)穩(wěn)定，自主呼吸存在，但一直深昏迷，GCS評分3分，左側(cè)瞳孔仍散大固定，對光反射消失，右側(cè)瞳孔變小2.0mm，對光反射靈敏，抽搐好轉(zhuǎn)，但仍需丙戊酸鈉針50mg/h微泵維持治療。2周后患者出現(xiàn)重癥感染，膿毒癥，血培養(yǎng)示：耐碳青霉系的肺炎克雷伯菌生長，予舒普深2.0g每6h 1次靜脈滴注+替加環(huán)素針100mg每12h 1次靜脈滴注治療無效，最后出現(xiàn)膿毒性休克、多臟器衰竭，于2017年7月9日死亡。

討論 紫貽貝在中國北方俗稱海虹，在中國南方俗稱青口、殼菜，它的干制品稱做淡菜，長期以來被沿海居民大量食用。近年來，在我國福建、浙江、臺灣、廣東等沿海地區(qū)常有食用紫貽貝引起人員中毒的報道。但鮮有進食紫貽貝致呼吸心跳驟停的相關(guān)文獻(xiàn)報道。

近年來，隨著海水富營養(yǎng)化導(dǎo)致大量藻類繁殖，藻類大多可以產(chǎn)生毒素，貝類攝入有毒藻類而將毒素蓄積或者轉(zhuǎn)化成為貝類毒素[1]，人進食紫貽貝后可出現(xiàn)中毒癥狀，尤其在赤潮高發(fā)季節(jié)。

貝類毒素主要分為4類，即麻痹性貝類毒素、腹瀉性貝類毒素、遺忘性貝類毒素及神經(jīng)性貝類毒素。麻痹性貝類中毒（PSP）所致食物中毒的表現(xiàn)為一般在食后30min～3h出現(xiàn)唇、舌、手指的顏面部麻木，進而四肢末端、頸部麻痹，發(fā)展至共濟失調(diào)、發(fā)音困難、流涎、頭痛等,嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹而在12h內(nèi)死亡，整個病程中患者一般神志清楚，如24h后仍存活，則會無后遺癥地恢復(fù)[2]。PSP狀的輕重與貝的毒化程度、食用者個體的敏感性、烹調(diào)食用方法等有關(guān)。目前對PSP的治療多采用對癥療法，尚無解毒藥物。

本例患者進食紫貽貝后2h出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐、口周、四肢麻木、口唇紫紺等癥狀，符合PSP的臨床癥狀。嘔吐物中監(jiān)測到PSP明確，在其購買紫貽貝的商場亦檢出有PSP380μg/kg(國家無公害水產(chǎn)品要求規(guī)定 PSP≤800μg/kg)，符合國家標(biāo)準(zhǔn)，但患者一次性進食較多，亦可能存在個體對其特別敏感。結(jié)合今年6月，在福建漳州漳浦、龍海、泉州石獅等地赤潮高發(fā)，多人因食用貝類后出現(xiàn)頭暈、手腳麻痹等中毒癥狀。舟山本地有長期從福建販運紫貽貝習(xí)慣，同時入科后已排除其他可能致死原因，故此例患者診斷：PSP明確。

此例患者入科后反復(fù)抽搐，發(fā)病以來一直未清醒，GCS評分3分，認(rèn)為與心肺復(fù)蘇，缺血缺氧性腦病有關(guān)，是否與PSP有關(guān)，目前不能排除?；颊呷肟坪笞髠?cè)瞳孔一直散大固定，對光消失，右側(cè)瞳孔恢復(fù)正常，對光靈敏，頭顱CT無腦腫脹表現(xiàn)，顱內(nèi)高壓癥狀不明顯，PSP對動眼神經(jīng)損傷是否存在及其機制，目前尚不明確，查相關(guān)文獻(xiàn)亦無此類報道。

進食麻痹性貝類毒素的致死劑量目前不明確。Schantz等[3]認(rèn)為石房蛤毒素（STX）是目前已知低分子毒物中最毒的物質(zhì)，如以1鼠單位（MU）相當(dāng)于0.81μg純STX計，人的口服致死量約為1mg，根據(jù)中毒實例調(diào)查，人的致死量為3 000～5 000MU，因此提出人的口服的致死量僅為0.54～0.9mg。此例患者進食約1 000g紫貽貝，嘔吐物中檢測到PSP微量，可能與大量嘔吐致檢測到的毒素明顯減少相關(guān)。

本例患者考慮進食麻痹性貝類毒素致呼吸麻痹后導(dǎo)致心臟驟停，患者病情進展快，急救過程中在發(fā)現(xiàn)患者意識不清時即應(yīng)評估患者呼吸情況，即刻予呼吸支持，必要時予緊急氣管插管，呼吸球囊輔助通氣。

因此，在赤潮高發(fā)季節(jié)，進食紫貽貝后出現(xiàn)口周、四肢麻木患者，需加強監(jiān)護，此類患者可能進展至呼吸心跳驟停，需及時呼吸支持。同時需及時檢測嘔吐物、進食的貝類和血液中是否存在PSP。

[1]黃浦昌.貝類食物中毒病因分析及預(yù)防對策研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),1999,26(4):441-442,463.

[2]符錫春.麻痹性貝類中毒[J].國外醫(yī)學(xué)(衛(wèi)生學(xué)分冊),1981,06:345-350.

[3]Schantz EJ.Seafood Toxicants,Toxicans Occurring Naturally in Food[M].Washington DC:Schantz EJ,1973:424-435.