黃宗偉

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院普外科 浙江 杭州 310051）

先天性巨結(jié)腸是兒童消化道畸形中較為常見(jiàn)的一種疾病，發(fā)病率約1/5000～1/2000，男女比例約4∶1[1]。對(duì)于診斷明確、情況良好的患兒，一般早期手術(shù)治療。行根治術(shù)后大多預(yù)后良好，但術(shù)后仍有較多并發(fā)癥，如小腸結(jié)腸炎、吻合口瘺、吻合口狹窄、污糞、失禁、便秘復(fù)發(fā)[2]，嚴(yán)重的甚至需再次手術(shù)。本文通過(guò)對(duì)先天性巨結(jié)腸手術(shù)患兒臨床資料的分析，探討先天性巨結(jié)腸患兒根治術(shù)后再次手術(shù)原因。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期改善患兒預(yù)后情況，盡可能減少再次手術(shù)的發(fā)生。

1.資料與方法

回顧性分析從2012年至2016年在我院行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)的患兒資料，其中19例因術(shù)后反復(fù)便秘、吻合口瘺、吻合口狹窄、術(shù)后腸梗阻等原因再次手術(shù)。收集這些患兒臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、術(shù)后治療、術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥等資料，并總結(jié)分析其再手術(shù)原因。

2.結(jié)果

這19例再次手術(shù)患兒中，既往根治術(shù)術(shù)式有：?jiǎn)渭兘?jīng)肛門心形斜吻合術(shù)2例，腹腔鏡下改良Swenson術(shù)9例，經(jīng)腹改良Swenson術(shù)7例，經(jīng)腹Rehbein術(shù)1例。其中術(shù)后反復(fù)便秘的4例，經(jīng)擴(kuò)肛、灌腸通便及口服益生菌等保守治療，便秘情況無(wú)緩解，再次予行經(jīng)肛門心形斜吻合術(shù)。吻合口狹窄3例，予行腸狹窄切除腸吻合及肛門直腸擴(kuò)張術(shù)。吻合口瘺4例，予行腸造瘺術(shù)。1例術(shù)后1周出現(xiàn)腸穿孔表現(xiàn)，予行腸穿孔修補(bǔ)及回腸造瘺術(shù)。5例術(shù)后因腸梗阻行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)其中1例為吻合口漏，予行吻合口漏修補(bǔ)+腸造瘺術(shù)；1例考慮結(jié)腸遠(yuǎn)端功能障礙行回腸造瘺術(shù)；3例為粘連性腸梗阻行腸粘連松解術(shù)。另有1例術(shù)后20天發(fā)生小腸套疊。還有1例術(shù)后出現(xiàn)尿瘺，行輸尿管膀胱再植術(shù)。所有患兒再次手術(shù)后均恢復(fù)良好。

3.典型病例

病例1：吻合口瘺

患兒，男，4歲9月，因“反復(fù)腹脹伴便秘半年”入院，確診后予行腹腔鏡下降結(jié)腸肛管心形吻合術(shù)，術(shù)后第五天出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹，炎癥指標(biāo)持續(xù)升高，經(jīng)禁食、抗感染等保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)。第七天剖腹探查發(fā)現(xiàn)吻合口后壁有一裂口，將吻合口近端腸管重新與遠(yuǎn)端腸管縫合，同時(shí)行末端回腸造瘺術(shù)，2月后再行關(guān)瘺術(shù)。

病例2：吻合口狹窄

患兒，男，2歲10月，因“巨結(jié)腸根治術(shù)后2年，反復(fù)便秘2月余”入院。該患兒2年前在我院行腹腔鏡下升結(jié)腸肛管吻合術(shù)，這次入院后直腸指檢可及直腸疤痕狹窄環(huán)，鋇灌腸檢查提示結(jié)腸遠(yuǎn)端有擴(kuò)張。在麻醉下予擴(kuò)肛器行肛門直腸擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后自行擴(kuò)肛治療后便秘情況好轉(zhuǎn)。

病例3：輸尿管損傷

患兒，女，2歲3月，因“巨結(jié)腸根治術(shù)后反復(fù)便秘2年”入院，患兒2年前在我院行腹腔鏡輔助下巨結(jié)腸根治術(shù)?？紤]為繼發(fā)性巨結(jié)腸，予行腹腔鏡下升結(jié)腸肛管吻合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)大量腹腔積液、排尿困難，經(jīng)腹部CT及腎盂造影檢查考慮輸尿管損傷，于術(shù)后10天行剖腹探查術(shù)，術(shù)中明確為輸尿管損傷，在泌尿外科醫(yī)生協(xié)助下行輸尿管膀胱再植術(shù)。

4.討論

先天性巨結(jié)腸術(shù)后由于存在相關(guān)并發(fā)癥而需再次手術(shù)可能，其原因主要有吻合口瘺、吻合口狹窄、粘連性腸梗阻、反復(fù)便秘等[3]。術(shù)后反復(fù)便秘是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要原因有狹窄段腸管切除不夠，近端擴(kuò)大腸管切除不足，合并巨結(jié)腸同源病等[4]。本組資料的19例患兒中，其中有4例為便秘復(fù)發(fā)，經(jīng)使用灌腸、擴(kuò)肛等保證治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，再次行腹腔鏡下改良Swenson術(shù)。其中1例患兒第一次根治術(shù)時(shí)拖下腸管病理結(jié)果正常，術(shù)后反復(fù)便秘，而再次行手術(shù)時(shí)病理活檢提示切下腸管無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。我們考慮其原因可能為近端繼發(fā)性擴(kuò)大腸管的腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞出現(xiàn)空泡變性，或者術(shù)中腸系膜血管損傷致術(shù)后腸管局部缺血而致腸管功能喪失。巨結(jié)腸的根本原因是結(jié)腸末段神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的缺乏，因此術(shù)中如有狹窄段腸管切除不夠則術(shù)后仍會(huì)有便秘。術(shù)前鋇劑灌腸檢查對(duì)于巨結(jié)腸的診斷具有重要作用，可明確病變腸管的范圍，有利于手術(shù)方法的評(píng)估選擇。術(shù)中對(duì)病變腸管的判斷，如僅通過(guò)肉眼經(jīng)驗(yàn)性判斷是不夠的，可能錯(cuò)誤判斷病變范圍，導(dǎo)致擴(kuò)張腸管切除長(zhǎng)度不夠，從而導(dǎo)致病變腸段殘留。術(shù)中快速冰凍切片檢查可明確腸管切除范圍，指導(dǎo)手術(shù)方法的選擇。但應(yīng)注意的是，術(shù)者取材經(jīng)驗(yàn)、病理醫(yī)生的技術(shù)水平及腸神經(jīng)發(fā)育不良相對(duì)復(fù)雜的腸道神經(jīng)系統(tǒng)病變等因素的存在，過(guò)度依賴術(shù)中冰凍切片而導(dǎo)致誤判也是便秘復(fù)發(fā)的原因之一。故已有人建議采用術(shù)中快速冰凍免疫組化來(lái)判斷腸管病變范圍[5]。

巨結(jié)腸根治術(shù)后吻合口瘺是早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致腹膜炎、腹盆腔膿腫、感染性休克，嚴(yán)重時(shí)可危機(jī)生命?？赡艿脑蛴校航Y(jié)腸末端血供不良、術(shù)后缺血壞死吻合口裂開(kāi)，盆腔感染，鉗夾脫落過(guò)早，縫合不佳等。本組中有1例術(shù)后第五天開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹，于第七天剖腹探查發(fā)現(xiàn)吻合口后壁有一裂口。其原因可能為腸系膜下拖牽拉過(guò)緊導(dǎo)致腸管血供不良或術(shù)中存在縫合不佳。因此，術(shù)中一定要保證拖下腸管血供良好，避免腸系膜牽拉過(guò)緊或扭轉(zhuǎn)，盡量避免吻合口瘺的發(fā)生。如出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)禁食、抗感染等保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)，則應(yīng)及時(shí)再次手術(shù)治療，一般需暫時(shí)行腸造瘺術(shù)。吻合口狹窄可能與手術(shù)操作有關(guān)，如術(shù)中鉗夾不當(dāng)、吻合口疤痕攣縮、縫合不當(dāng)?shù)?。單純的吻合口狹窄多見(jiàn)于拖出術(shù)后數(shù)周，可先予擴(kuò)肛治療，如擴(kuò)肛效果不佳則需再次手術(shù)治療。本組中有3例發(fā)生吻合口狹窄，其中1例予麻醉下肛門直腸擴(kuò)張術(shù)，另2例行腸狹窄切除腸吻合術(shù)。吻合口狹窄也是巨結(jié)腸根治術(shù)后再次手術(shù)的常見(jiàn)原因，我院采用的直腸肛管背側(cè)縱切、心形斜吻合術(shù)可擴(kuò)大吻合口周徑，有效的減少吻合口狹窄。術(shù)后腸梗阻也較為常見(jiàn)，一般為腸粘連引起，術(shù)前予清潔灌腸做好腸道準(zhǔn)備、術(shù)中腹腔沖洗干凈、術(shù)后應(yīng)用抗感染等治療，可有效減少腸粘連、腸梗阻的發(fā)生。腸梗阻早期予禁食、胃腸擠壓，抗感染保守治療可緩解，如保守治療無(wú)效應(yīng)及時(shí)行剖腹探查術(shù)。

總之，巨結(jié)腸根治術(shù)手術(shù)操作難度大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生施行手術(shù)，如患兒需再手術(shù)時(shí)更應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備。

【參考文獻(xiàn)】

[1].施誠(chéng)仁，金先慶，李仲智.小兒外科學(xué)（第4版）.北京.人民衛(wèi)生出版社.2010：312.

[2].Lefever JH，Parc Y.Soave procedure[J].J Visc Surg，2011，148(4)：e262-e266.

[3].王果，馮杰熊.小兒腹部外科學(xué)（第2版）.北京.人民衛(wèi)生出版社.2011：384.

[4].孫曉毅，李智，袁宏耀，等.失敗的巨結(jié)腸根治原因分析[J].中華小兒外科雜志，2014，35（7）：491-494.

[5].徐紅艷，曾松濤，黃金獅，等.術(shù)中快速冰凍免疫組化在先天性巨結(jié)腸診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華小兒外科雜志，2012，33（4）：312-313.