季曉林 王國祥（通訊作者） 蔡崧 王成達(dá)

（江蘇無錫市中醫(yī)醫(yī)院放射科 江蘇 無錫 214000）

急性消化道穿孔是日常醫(yī)療工作中較常見的急腹癥之一。一般起病多急驟，病情多危重，常需在短期內(nèi)采用適當(dāng)?shù)臋z查方法作出及時準(zhǔn)確的診斷，以便采取及時而有效的治療措施，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。在過去以腹部立臥位平片來觀察膈下游離氣體來判斷有無消化道穿孔。但早期消化道穿孔由于腹腔游離氣體量較少，常不易發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致漏診[1]。相比較腹部平片，多層螺旋CT(MSCT)在這方面有較大優(yōu)勢。因為CT對組織密度的分辨能力比X線平片高，使腹部臟器、肌肉、脂肪、氣體等組織清晰顯示，腹腔游離氣體檢出率可達(dá)90%[2]。對消化道穿孔引起的腸管壁水腫、游離氣體、穿孔腸管旁腹膜炎癥、腹腔積液等征象的觀察更細(xì)致、準(zhǔn)確。本文現(xiàn)將經(jīng)手術(shù)或病理確診的25例急性消化道穿孔患者的CT診斷結(jié)果分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析我院2014年1月至2017年10月間共25例臨床病例，其中男17例，女8例，年齡34～95歲，平均55（±1）歲。臨床癥狀均表現(xiàn)為：突然發(fā)生腹痛，呈刀割樣，迅速擴(kuò)散到全腹部，引起不同程度的腹膜刺激征。10例伴惡心、嘔吐，從起病到進(jìn)行CT檢查均未超過24h。

1.2 檢查方法

所有病例均行CT平掃，均未口服造影劑。CT檢查采用SIEMENS SOMATOM64層螺旋CT，掃描條件：管電壓120KV，管電流252mAs，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，層厚5mm，層間距1mm，薄層重建0.75mm，圖像傳至后處理工作站進(jìn)行多平面重建（MPR）包括冠狀位、矢狀位等，從而更好觀察游離氣體分布、穿孔位置、及其周圍改變。

2.結(jié)果

2.1 多層螺旋CT對消化道穿孔診斷正確率

25例中有23例觀察到腹腔游離氣體，CT診斷正確率達(dá)92%（23/25）。

2.2 消化道穿孔原因及部位

25例消化道穿孔，其中胃腸道潰瘍穿孔16例，胃腸道腫瘤7例，小腸系膜動脈栓塞伴腸壞死1例，腸道內(nèi)異物穿孔1例。CT主要征象為觀察到腹腔游離氣體，表現(xiàn)為新月狀、條片狀、空泡狀。25例中有23例觀察到腹腔游離氣體。氣體位于肝前間隙5例，小網(wǎng)膜囊區(qū)3例，肝門區(qū)4例，位于結(jié)腸旁溝區(qū)7例，局限于穿孔腸管旁4例。出現(xiàn)腹膜炎征象20例。腹腔積液17例。

2.3 消化道穿孔MSCT征象

直接征象：消化道管壁缺損，本組病例均未見顯示。

間接征象：腹腔游離氣體23；腹腔積液17例；腸壁腫塊5例；腸道內(nèi)異物1例。

3.討論

消化道穿孔是臨床常見的急腹癥之一，起病多急驟，病情多較重，變化亦快，穿孔后常引起腹膜炎，如未及時作出明確診斷延誤治療可危及患者生命。臨床上除少量病情輕微的細(xì)小穿孔可以采取保守治療，大部分病例都需要采取及時的手術(shù)治療。因此術(shù)前能夠正確及時的作出診斷并能準(zhǔn)確判斷穿孔的位置對外科醫(yī)生選擇手術(shù)方案有相當(dāng)大的指導(dǎo)作用。傳統(tǒng)診斷消化道穿孔以腹部立位平片膈下見到游離氣體影作為主要診斷依據(jù)，但消化道穿孔約10～35%腹部立位平片不能顯示膈下游離氣體[3]。多層螺旋CT能夠大大提高消化道穿孔的檢出率。消化道穿孔直接征象是管壁的局限性缺損，腹部平片對此毫無價值，增強(qiáng)CT可根據(jù)強(qiáng)化黏膜線中斷能夠推斷穿孔部位，但相當(dāng)一部分病例因穿孔直徑小，多在0.3～0.6cm[4]。所以仍有較多病例不能夠直接顯示穿孔部位。本組病例最小穿孔直徑為0.2cm，最大為3cm，平均為1.8cm。這時就需要仔細(xì)觀察消化道穿孔的幾個間接征象：（1）腹腔游離氣體影。螺旋CT能夠通過普通軸位圖像、多平面重建圖像并選擇合適的窗寬、窗位來觀察，可以發(fā)現(xiàn)臟器間少量的游離氣體影，統(tǒng)計顯示此征象對穿孔部位診斷的敏感性為84.2%，特異性為100%，可見MSCT有利于對穿孔部位的判別[5]。常規(guī)掃描肝窗觀察易把腹腔內(nèi)游離氣體誤認(rèn)為腹腔內(nèi)脂肪，故選擇合適的窗寬、窗位很總要，通常采用肝窗：窗寬180～250hu，窗位40～80hu，脂窗：窗寬500～1000hu，窗位-60～-100兩種窗技術(shù)觀察[6]。但CT檢查陰性并不能夠完全排除消化道穿孔的可能，需密切結(jié)合臨床體征，可短期內(nèi)復(fù)查CT，以減少漏診率。（2）腹膜炎。腹膜炎是消化道穿孔另一個重要的間接征象，表現(xiàn)為穿孔胃腸道周圍的腹膜密度增高，可呈磨玻璃樣改變，邊界多模糊，其病理基礎(chǔ)為胃腸道內(nèi)容物滲出，繼發(fā)腹膜的蜂窩組織炎，周圍組織損傷出血或腫瘤的直接侵犯等所致。（3）腹腔積液。腹腔積液可呈游離性，也可局部包裹改變。因游離腹腔積液流動性大，可隨體位改變而改變，對穿孔部位的診斷價值相對較低。而局限性包裹性積液常發(fā)生在臨近穿孔區(qū)，對穿孔部位有一定參考價值。但有些消化道穿孔破口小、時間短、游離氣體少，或者穿孔時間過長、氣體吸收，但患者臨床癥狀體征高度提示有穿孔的可能，可以短期內(nèi)復(fù)查CT并讓患者口服造影劑后檢查，如果看到造影劑漏出到腹腔，可以明確診斷。本組漏診2例，如當(dāng)時急診檢查，口服造影劑，可能會提高檢出率。

總之，根據(jù)本組病例觀察，多層螺旋CT對診斷消化道穿孔有重要的價值，準(zhǔn)確率較高，相比其他影像學(xué)檢查能夠更早、更準(zhǔn)確反映出消化道穿孔的情況，對臨床診治消化道穿孔有重要意義。

【參考文獻(xiàn)】

[1]張旭輝,陳曉榮,張珊珊.64層螺旋CT對消化道穿孔部位的診斷價值[J].中國CT和MRI雜志,2015,13(09)：103-105.

[2]黃進(jìn),郝剛,李文華,等.急腹癥影像學(xué),第2版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012.73.

[3]孫寶森.螺旋CT對急性胃腸道穿孔的早期診斷價值分析[J].中國醫(yī)藥指南,2016,14(32)：129.

[4]李炳榮,周利民,張文偉,等.多層螺旋CT在胃腸道穿孔診斷中的價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23(09)：1434-1436+1440.

[5]郭本樹,吳耀賢,凌盈盈.MSCT征象在胃腸道穿孔精確定位中的價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2015,26(04)：282-285.

[6]李艷英,閆文穎,王恢,等.多層螺旋CT在急腹癥上消化道穿孔中的臨床應(yīng)用價值[J].臨床放射學(xué)雜志,2013,32(05)：690-693.