徐威 沈明 鐘曉峰 胡學(xué)軍 徐美東

（1江陰市中醫(yī)院脾胃病科 江蘇 江陰 214421）（2上海中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，復(fù)旦大學(xué)內(nèi)鏡診療研究所 上海 200032）

結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）是指直徑≥1cm、呈側(cè)向擴(kuò)展而非垂直生長的一類淺表型病變，是扁平型結(jié)腸腫瘤性病變中最重要的一個(gè)亞型[1]。隨著內(nèi)鏡醫(yī)師對LST的認(rèn)識不斷提高，以及染色和放大色素內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床診斷，結(jié)腸LST的檢出率正逐漸提高。

相對于傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù),內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）優(yōu)勢為切除病灶更完整，提供術(shù)后完整的病理標(biāo)本，目前，對于消化道早癌及癌前病變，ESD作為標(biāo)準(zhǔn)方法在臨床上使用[2]。江蘇省江陰市中醫(yī)院2016年6月至2017年12月應(yīng)用ESD治療結(jié)腸LST患者30例，療效佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.樣本資料

1.1 一般資料

本研究入組的30例結(jié)腸LST患者，男性18例，女性12例；病灶大小20～35mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組病變直徑≥20mm；（2）內(nèi)鏡下診斷為結(jié)腸LST。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）抬舉征陰性；（2）經(jīng)放大及然后確診為pit-pattern分型為Ⅴ型[3]。經(jīng)治病患簽同意書，告知ESD手術(shù)的各種并發(fā)癥的發(fā)生可能。

1.2 術(shù)中使用設(shè)備與器械電切設(shè)備購自德國ERBE公司；日本Olympus公司生產(chǎn)的CF-H260或Q260電子腸鏡，透明帽。粘膜下注射溶液：0.9%氯化鈉溶液稀釋的腎上腺素溶液，體積比為1∶10 000，并加入少量靛胭脂。

1.3 方法

1.3.1 ESD治療過程術(shù)前做好充分的腸道準(zhǔn)備，完善血液和心電圖等相關(guān)檢查，采用色素內(nèi)鏡確定病變范圍，用氬氣刀在病灶邊緣做標(biāo)記。黏膜下注射后使病灶抬舉，手術(shù)過程中，可多次行黏膜下注射。在標(biāo)記點(diǎn)的外側(cè)緣0.5cm處，用鉤刀切開黏膜，使黏膜下層暴露，再沿著切緣，將病灶一圈切開。在內(nèi)鏡直視下，用鉤刀和IT刀剝離完整病灶，再使用氬氣刀或者熱活檢鉗創(chuàng)面進(jìn)行止血。標(biāo)本測量大小，必要時(shí)再次染色后送病理科進(jìn)行病理確診。

1.3.2 術(shù)后處理及隨訪所有患者在術(shù)后常規(guī)禁食，根據(jù)術(shù)中具體情況，如創(chuàng)面大小或穿孔的發(fā)生與否，應(yīng)用抗生素和止血藥物。觀察患者有無腹痛、便血，術(shù)后第3、6和12個(gè)月行腸鏡復(fù)查，以后每隔1～2年進(jìn)行1次腸鏡檢查，隨訪所有患者的腫瘤殘留和復(fù)發(fā)情況。

2.結(jié)果

入組的30例LST患者術(shù)后病理提示，低級別上皮內(nèi)瘤變28例，高級別上皮內(nèi)瘤變2例；管狀腺瘤10例，絨毛狀腺瘤20例。切除率為100%。ESD術(shù)中，共有1例發(fā)生出血，出血發(fā)生率為3%。本例患者術(shù)后第2天出血，為少量鮮血，本例患者創(chuàng)面大，出血后再次行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面邊緣有滲血，以金屬夾止血成功。術(shù)后隨訪最長術(shù)后24月未有復(fù)發(fā)。

3.討論

由于生活方式及飲食習(xí)慣的改變，在我國結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升，研究證實(shí)，結(jié)直腸的平坦型病變是其癌變的重要前體病變[4]。而結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤是較為常見的平坦型病變，癌變率高，既往以EMR或EPMR治療，有殘留可能，隨著ESD技術(shù)及器械的不斷發(fā)展及推廣，目前對于結(jié)腸LST，ESD已經(jīng)成為最重要的治療手段，ESD能最大可能地實(shí)現(xiàn)一次性完整大塊剝離，為術(shù)后病理學(xué)檢查提供完整、準(zhǔn)確的組織標(biāo)本，同時(shí)又能夠顯著降低病變局部殘留率和復(fù)發(fā)率。

ESD手術(shù)的并發(fā)癥主要為出血和穿孔[5]。術(shù)中止血及術(shù)后創(chuàng)面的處理非常重要，需在術(shù)中及時(shí)應(yīng)用止血鉗或勾刀電凝止血，術(shù)后應(yīng)進(jìn)一步處理創(chuàng)面周圍粘膜下血管及預(yù)防穿孔，如有穿孔需金屬夾夾閉在進(jìn)一步保守治療，部分穿孔病例需外科手術(shù)治療。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Kudo S.Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer[J].Endoscopy,1993,25(7)：455-461.

[2]Deprez PH. Endoscopic diagnosis and treatment of upper gastrointestinal tumors[J]. Endoscopy, 2011, 43(11)：966-970.

[3]Uraoka T,Saito Y,Matsuda T,et al.Endoscopic indications for endoscopic mucosal resection of laterally spreading tumours in the colorectum[J].Gut,2006,55(11)：1592-1597.

[4]Binmoeller K F,Shah J N,Bhat Y M,et al."Underwater"EMR ofsporadic laterally spreading nonampullary duodenal adenomas (withvideo)[J].Gastrointestinal endoscopy,2013,78(3)： 496-502

[5]Tamegai Y,Saito Y,Masaki N,et al.Endoscopic submucosal dissection：a safe technique for colorectal tumors[J].Endoscopy,2007,39(5)：418-422.