張道書(shū)

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院瑪詩(shī)特腫瘤分院 四川 成都 610000）

臨床上，直腸癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，該病的發(fā)病率較高，且逐年在上升，比較多見(jiàn)的是低位直腸癌。對(duì)于該病的治療，常用的手段就是手術(shù)治療，而其主要的目的就是將腫瘤根除[1]。臨床中常用的手術(shù)方式就是直腸癌全系膜切除術(shù)，該手術(shù)不僅可以有效根除病灶組織，使保肛率提高，也可以有效改善患者的排便、排尿和性功能[2]。隨著近幾年我國(guó)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，于腹腔鏡下實(shí)施結(jié)直腸癌手術(shù)的治療方式已經(jīng)得到了突破性的進(jìn)展，而且已經(jīng)成為了目前治療消化系統(tǒng)腫瘤疾病當(dāng)中最成熟的治療手段。本文作者以本院2016年3月—2017年3月收治的56例直腸癌患者為對(duì)象進(jìn)行研究，結(jié)果較為滿意，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇我院2016年3月—2017年3月收治的直腸癌患者56例，將患者分成觀察組和對(duì)照組，每組28例。其中，觀察組患者中有男性16例，女性12例；年齡最小34歲，最大79歲，平均（60.12±4.78）歲；患者的Dukes分期：處在A期的有4例，處在B期的有17例，處在C期的有7例；患者的病理類型：有21例為中分化腺癌，有3例為低分化腺癌，有4例為粘液腺癌；腫瘤下緣到肛門的距離最短5cm，最長(zhǎng)13cm，平均（7.82±0.39）cm；對(duì)照組患者中有男性17例，女性11例；年齡最小33歲，最大76歲，平均（59.14±4.71）歲；患者的Dukes分期：處在A期的有5例，處在B期的有18例，處在C期的有5例；患者的病理類型：有20例為中分化腺癌，有4例為低分化腺癌，有4例為粘液腺癌；腫瘤下緣到肛門的距離最短5cm，最長(zhǎng)12cm，平均（7.63±0.31）cm。兩組患者的基本資料差異不明顯（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者均經(jīng)過(guò)病理活檢和結(jié)直腸鏡檢查確診患有直腸癌；

（2）所有患者均治療依從性較好；

（3）關(guān)于本次研究，所有患者均知情，均簽署了知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者均排除了患有嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟以及腦部疾??；

（2）所有患者均排除了患有腸梗阻疾病；

（3）所有患者均排除了進(jìn)行過(guò)腹部手術(shù)。

1.3 方法

兩組患者的手術(shù)過(guò)程中均要執(zhí)行無(wú)瘤原則，將腫瘤整塊切除，并將盆腔自主神經(jīng)保留。于手術(shù)的前1天，兩組患者均口服腸道清洗液（3000ml），同時(shí)均使用甲硝唑（0.4g/次）和慶大霉素（4萬(wàn)U/次），要求每天3次。手術(shù)時(shí)，兩組患者均常規(guī)使用抗生素。

觀察組實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，具體如下：給患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，并取得截石位，氣腹壓力大約在15mmHg。于臍上10mm的位置做一個(gè)切口，將腹腔鏡置入其中，以作觀察，于右下腹12mm的位置將超聲刀置入，作為主操作孔，于鎖骨中線平齊點(diǎn)的位置做兩個(gè)切口，作為輔助操作孔，情況需要還可以于左下腹的位置做一個(gè)切口，同樣作為輔助操作孔，以達(dá)到操作時(shí)將盆底顯露出來(lái)的目的。先將右側(cè)的乙狀結(jié)腸系膜分離，再以同樣的方式將左側(cè)分離，直到腸系膜血管根部處于完全游離的狀態(tài)，再使用鈦夾將血管夾閉，期間要注意腹下神經(jīng)的保護(hù)。于直腸后沿著骶前間隙直至腸骶骨筋膜進(jìn)行分離，經(jīng)過(guò)尾骨尖直到肛門處。直腸前沿著腹會(huì)陰筋膜進(jìn)行分離，若患者為男性，要分離至精囊腺尖部，若患者為女性，要分離至陰道直腸膈。在直視的情況下將側(cè)韌帶分離，將腹下神經(jīng)視為后方標(biāo)志，期間要注意盆叢神經(jīng)的保護(hù)。在分離時(shí)，前壁和側(cè)壁可以交替進(jìn)行，直到將遠(yuǎn)端直腸系膜與其周圍結(jié)蹄組織完全暴露。在距離腫瘤下緣2～5cm的位置使用線性切割吻合器將腸管切斷，于左下腹切口的位置將切斷的腸管取出，再在距離腫瘤上緣10cm的位置將乙狀結(jié)腸切斷，并將腫瘤移出。將吻合器訂座置入其中，進(jìn)行荷包縫合，隨后將腹腔還納，將切口縫合，將氣腹重新建立。

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，具體如下：給患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，麻醉后將直腸乙狀結(jié)腸左側(cè)系膜分離開(kāi)，再以同樣的方式將右側(cè)分離，當(dāng)兩側(cè)分離匯合，再將直腸后壁分離，在分離的過(guò)程中，要沿著骶前間隙直至腹膜折返（或者肛提?。６氨诤蛡?cè)壁分離的方法與觀察組相同。分離時(shí)，要注意盆叢神經(jīng)和腹下神經(jīng)的保護(hù)。以患者的具體情況為依據(jù)，由主刀醫(yī)生決定是實(shí)施保肛術(shù)還是實(shí)施腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)。在實(shí)施保肛術(shù)時(shí)，腸斷吻合需選擇荷包關(guān)閉器和吻合器。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間和出血量、術(shù)后胃功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間；（2）并發(fā)癥發(fā)生情況：并發(fā)癥包括腸梗阻、吻合口出血、吻合口瘺以及術(shù)后感染。

1.5 數(shù)據(jù)處理

SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)情況觀察組患者的手術(shù)時(shí)間為（134.1±46.6）min，手術(shù)出血量為（148.5±86.2）ml，術(shù)后胃功能恢復(fù)時(shí)間（2.9±1.7）d，住院時(shí)間為（9.2±2.5）d；對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間為（143.0±49.7）min，手術(shù)出血量為（300.4±101.3）ml，術(shù)后胃功能恢復(fù)時(shí)間（4.5±3.1）d，住院時(shí)間為（16.5±4.3）d。將兩組進(jìn)行比較可知，觀察組患者的手術(shù)出血量、術(shù)后胃功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯比對(duì)照組少（t=6.043，2.395，7.766；P＜0.05），但手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組無(wú)明顯差異（t=0.691；P＞0.05）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻的有1例，吻合口出血的有1例，吻合口瘺的有2例，術(shù)后感染的有1例，共出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥5例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.86%；對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻的有5例，吻合口出血的有3例，吻合口瘺的有3例，術(shù)后感染的有2例，共出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥13例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為46.43%。將兩組進(jìn)行比較可知，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯比對(duì)照組低（χ2=5.240；P＜0.05）。

3.討論

近些年，直腸癌已經(jīng)成為了常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率較高，且逐年上升。目前臨床上常用的治療手段就是全系膜切除術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)[3]：

（1）可以提高保肛率；

（2）可以將淋巴結(jié)徹底清掃；

（3）可以將病灶組織徹底切除；

（4）可以將盆腔內(nèi)的植物神經(jīng)叢保留；

（5）局部復(fù)發(fā)率低。

雖然該手術(shù)具有以上優(yōu)點(diǎn)，但是仍然存在創(chuàng)傷較大和并發(fā)癥發(fā)生率較高的缺點(diǎn)。隨著我國(guó)技術(shù)水平的提高和微創(chuàng)理念的應(yīng)用，腹腔鏡技術(shù)在直腸癌患者的治療中應(yīng)用的越來(lái)越廣泛，也越來(lái)越被廣大臨床醫(yī)師和患者所重視、認(rèn)可。而且有研究學(xué)者指出[4]，之所以直腸癌全系膜切除術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)逐漸的被患者和臨床醫(yī)師接受，主要在于其具有如下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：

（1）腹腔鏡技術(shù)可以對(duì)間隙進(jìn)行正確的判斷，選擇出正確的手術(shù)入路；

（2）腹腔鏡技術(shù)可以將手術(shù)視野放大，對(duì)神經(jīng)的識(shí)別更清晰，同時(shí)也可以對(duì)神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)；

（3）應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)可以利用超聲刀進(jìn)行銳性解剖，可以更加完整的將腫瘤切除；

（4）腹腔鏡技術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷比較小，對(duì)腹腔內(nèi)臟器的干擾較小，而且機(jī)械牽拉也相對(duì)比較少；

（5）腹腔鏡技術(shù)可以放大局部視野，同時(shí)也可以識(shí)別和保護(hù)盆腔自主神經(jīng)；

（6）腹腔鏡技術(shù)給患者帶來(lái)的疼痛較輕，創(chuàng)口較小，不會(huì)限制患者的活動(dòng)；

（7）腹腔鏡技術(shù)可以深入至非常狹窄的盆腔部位，有更加清晰的手術(shù)視野，同時(shí)手術(shù)視野也更廣闊；

（8）應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)后，利用超聲刀進(jìn)行直腸解剖時(shí)，其精準(zhǔn)性和敏捷性更高，對(duì)盆腔神經(jīng)的損傷更少；

（9）腹腔鏡技術(shù)可以降低對(duì)腸管的損傷，有效避免組織粘連、切口感染以及局部種植等并發(fā)癥的發(fā)生。

本次研究中，觀察組的28例直腸癌患者于腹腔鏡的監(jiān)視下實(shí)施直腸癌全系膜切除術(shù)，對(duì)照組的28例直腸癌患者實(shí)施傳統(tǒng)的直腸癌全系膜切除術(shù)，將兩組進(jìn)行對(duì)照研究，得到的研究結(jié)果顯示：觀察組患者手術(shù)情況中的手術(shù)出血量、術(shù)后胃功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比對(duì)照組少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（17.86%）也比對(duì)照組（46.43%）少，且以上差異均明顯（P＜0.05），均有統(tǒng)計(jì)數(shù)意義。這與余國(guó)慶等人[5]的研究結(jié)果相似，這也說(shuō)明了于腹腔鏡的監(jiān)視下實(shí)施直腸癌全系膜切除術(shù)的臨床效果比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)更佳，術(shù)后并發(fā)癥更少。

綜上所述，對(duì)于直腸癌患者來(lái)說(shuō)，于腹腔鏡下實(shí)施直腸癌全系膜切除術(shù)比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的臨床效果更佳，安全性更高，患者術(shù)中承受的痛苦更小、術(shù)后恢復(fù)的更快、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更輕，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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