譚強(qiáng)，劉邦民，高琳

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院，陜西西安710032）

溫清飲為明龔?fù)①t所著《萬病回春》血崩門中名方，專為血虛有熱者而設(shè)，取養(yǎng)血而清火之用也，由當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、黃連、黃芩、黃柏、梔子組成。筆者臨床辨證運(yùn)用此方治療皮膚病屬血虛有熱者，取得較好療效，并通過口腔潰瘍、皮膚瘙癢癥、痤瘡、激素依賴性皮炎四則案例，淺談治療體會，不當(dāng)之處敬請指正。

1 口腔潰瘍案

患者女，26歲，口腔反復(fù)潰瘍3年余，無外陰潰瘍及雙眼不適，曾按陰虛內(nèi)熱給予口服滋陰清熱藥效不顯，既往查結(jié)締組織病自身抗體陰性。就診時癥見：口腔黏膜5個潰瘍、疼痛，口干，納可眠差，大小便調(diào)，月經(jīng)量少，時有痛經(jīng)，冬季手足涼，舌質(zhì)淡尖紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。診斷：口腔潰瘍；辨證：血虛夾熱，予溫清飲合百合知母湯加減。處方：當(dāng)歸6 g、川芎 5 g、白芍 15 g、生地 15 g、梔子 15 g、黃連 5 g、黃芩 10 g、黃柏 10 g、百合 20 g、知母 10 g、生甘草 5 g。服藥7劑后，患者訴無新發(fā)潰瘍，原潰瘍面積減小，疼痛不顯，口干及眠差亦減輕，繼以前方再服7劑。服藥共14劑后，患者訴潰瘍已愈合，無新發(fā)皮損，口干消，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡舌體稍大，脈細(xì)，辨證為血虛兼水飲，遂以當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸6 g、川芎 5 g、白芍 15 g、白術(shù) 15 g、茯苓 15 g、澤瀉 10 g、百合10 g、生甘草5 g，共14劑以善其后。隨訪2年，患者訴偶有新發(fā)潰瘍，但數(shù)量少，且能較快愈合，痛經(jīng)及四逆明顯緩解。

按：患者青年女性，反復(fù)口腔潰瘍，結(jié)合病史及輔助檢查，排除白塞病等結(jié)締組織病?；颊咂剿卦陆?jīng)量少，時有痛經(jīng)，冬季四逆，結(jié)合舌質(zhì)淡、脈細(xì)，為血虛之征；又口干、眠差，舌尖紅苔薄黃脈數(shù)，為體內(nèi)有熱之象，故辨證為血虛夾熱，予溫清飲為基礎(chǔ)方，加百合知母湯養(yǎng)陰清熱；后期熱去而呈現(xiàn)血虛水飲之象，故予當(dāng)歸芍藥散加減而善后，則潰瘍得愈，體質(zhì)也得以改善。

2 皮膚瘙癢癥案

患者男，66歲，全身瘙癢2個月余來診。癥見：全身皮膚干燥，可見較多丘疹、抓痕、血痂，精神可，口干欲飲，口臭，無口苦，納可，無胃腹脹，便秘，3日1行，小便正常，舌體大質(zhì)暗苔薄黃脈弦。診斷：皮膚瘙癢癥；辨證：血虛夾熱，予溫清飲加減。處方：熟地 15 g、當(dāng)歸 10 g、赤芍 15 g、川芎 5 g、黃連 6 g、黃芩 10 g、炒梔子 10 g、黃柏 10 g、桃仁 15 g、瓜蔞仁 30 g、茯苓15 g、黨參5 g。1周后復(fù)診，瘙癢減輕，便秘緩解，皮損基本消退，諸癥均減，守方加減再進(jìn)7劑而愈?；颊叩?年再次發(fā)作該病，繼予溫清飲加減治療，也迅速取得療效。

按：患者為老年男性，全身瘙癢，舌體大質(zhì)暗，當(dāng)責(zé)之于血虛血瘀，應(yīng)予四物湯養(yǎng)血和血，即所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；但患者口干欲飲、口臭、便秘、苔薄黃脈弦，提示患者中焦有熱。綜合四診信息，辨證為血虛夾熱，予溫清飲為基本方，加桃仁活血兼通便，瓜蔞仁通便，因患者舌體偏大，故予茯苓、少量黨參健脾益氣，亦取其佐制之用，防苦寒之品傷胃。如此標(biāo)本兼治，遂能快速取效，不治癢而癢止。

3 痤瘡案

患者女，21歲，面部丘疹、粉刺1年余。癥見：面部較多毛囊性丘疹、粉刺，少許膿皰，未見囊腫，平素怕冷、四逆，口干欲飲，納可，二便調(diào)，痛經(jīng)，有血塊，舌淡齒印苔薄黃脈弦細(xì)。診斷：痤瘡；辨證：血虛夾熱，予溫清飲加減。處方：當(dāng)歸10 g、川芎5 g、生地15 g、白芍 15 g、黃連 5 g、黃芩 10 g、梔子 10 g、皂角刺30 g、夏枯草20 g、蒲公英20 g。1周后復(fù)診，膿皰基本消退，口干減輕，無新發(fā)丘疹、粉刺，且舌淡體偏大邊有齒印，提示患者熱勢漸去，以血虛水飲為主，故以當(dāng)歸芍藥散加減調(diào)治。

按：痤瘡是皮膚科臨床常見疾病，亦稱“肺風(fēng)粉刺”，常以清肺飲加減治療。但此例患者平素怕冷、四逆，痛經(jīng)有血塊，舌質(zhì)淡齒印，說明素體血虛明顯；局部丘疹、粉刺、膿皰，且口干欲飲，苔薄黃，提示有一定熱象，故辨證為血虛夾熱。方中以溫清飲為基礎(chǔ)，加皂角刺、夏枯草、蒲公英清熱散結(jié)排膿。由于患者熱勢不重，復(fù)診時患者膿皰基本消退，無新發(fā)皮損，且舌淡體偏大邊有齒印，結(jié)合患者體質(zhì)，病機(jī)以血虛水飲為主，故予當(dāng)歸芍藥散加減治療。

4 激素依賴性皮炎案

患者女，32歲。面部紅斑、丘疹伴灼熱瘙癢半年余，發(fā)病前曾因面部過敏間斷使用激素軟膏。癥見：面部彌漫性紅斑、丘疹，毛細(xì)血管擴(kuò)張，自覺腫脹、灼熱、瘙癢，局部怕刺激，情緒激動加重。自覺頭面部熱，口干，無口苦，飲食基本正常，二便尚可，月經(jīng)量少、經(jīng)色淡，冬季手足涼，舌淡苔薄黃脈細(xì)數(shù)。診斷：激素依賴性皮炎；辨證：血虛夾熱，予溫清飲加減。處方：當(dāng)歸10 g、川芎5 g、生地20 g、白芍15 g、黃連 6 g、黃芩 10 g、梔子 10 g、黃柏 10 g、銀花 10 g、連翹15 g。服藥7劑后，面部紅斑、腫脹、灼熱、瘙癢均有減輕，大便質(zhì)稍稀，遂在前方基礎(chǔ)上去黃柏，加炒白術(shù)15 g、黨參10 g以顧護(hù)脾胃。后以該方為基礎(chǔ)，加減調(diào)治2個月面部紅斑、丘疹基本消退，無明顯不適。

按：激素依賴性皮炎常見于女性，多由于不恰當(dāng)使用化妝品或藥物而致，臨床治療頗為棘手，中藥常以清熱疏風(fēng)止癢為主，但應(yīng)注意患者體質(zhì)。本例患者局部和整體辨證均有一定熱象，但患者月經(jīng)量少、經(jīng)色淡，冬季手足涼，舌淡脈細(xì)，又提示血虛存在，故以溫清飲為主，加銀花、連翹疏散在表在上之風(fēng)熱。二診時患者出現(xiàn)大便偏稀，故去黃柏以減苦寒之品，加黨參、白術(shù)健脾益氣，顧護(hù)脾胃。如此辨證加減調(diào)治2個月，取得滿意療效。

5 體會

溫清飲為治療血崩名方，因此臨床中常用于女性患者皮膚病的治療，男性少見，但可見于老年男性患者。運(yùn)用該方時，應(yīng)注意患者血虛和熱兩方面。血虛多指患者體質(zhì)，常表現(xiàn)為怕冷，冬季四逆，月經(jīng)量少，經(jīng)色淡，舌淡脈細(xì)；而熱多見于中焦有熱，常表現(xiàn)為口干欲飲，或伴大便干、便秘，或局部皮損熱象明顯，苔薄黃。由于患者體質(zhì)偏虛，故在使用時中病即止，不宜長期使用，必要時可給予黨參、茯苓、白術(shù)等健脾益氣之品顧護(hù)脾胃；當(dāng)熱勢已去之時，常常表現(xiàn)為血虛水飲之證，應(yīng)及時調(diào)整治療，可予當(dāng)歸芍藥散加減調(diào)治善后。筆者認(rèn)為，溫清飲雖為血崩而設(shè)，若能識得其運(yùn)用要旨，以本方為基礎(chǔ)方，同時辨病加入專科藥物辨治皮膚病，可取得滿意療效。