向春華 劉文 于永娟

（綿陽市中心醫(yī)院 四川 綿陽 621000）

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺外科一種較為常見的并發(fā)癥，患者的聲帶功能將因損傷程度、部位的不同，出現(xiàn)不同程度的障礙[1]?，F(xiàn)將我們的發(fā)現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取自2014年10月—2017年10月我院甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷患者20例，采取隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，手術(shù)組與非手術(shù)組，每組各10例患者。手術(shù)組，男5例，女5例，年齡最高為66歲，年齡最低為21歲，平均年齡為（46.35±2.15）歲；非手術(shù)組，男6例，女4例，年齡最高為67歲，年齡最低為20歲，平均年齡為（45.98±2.22）歲；二組患者資料有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者采取不同的治療方法，手術(shù)組患者行喉返神經(jīng)探查術(shù)，非手術(shù)組患者采取常規(guī)藥物治療，觀察神經(jīng)損傷的特征以及治療效果。具體方法如下：

手術(shù)組：本組患者采取喉返神經(jīng)探查手術(shù)，根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)行喉返神經(jīng)減壓術(shù)，方法如下：

喉返神經(jīng)探查術(shù)：取患者原甲狀腺手術(shù)切口，切開皮膚及皮下組織，對頸前帶狀肌進(jìn)行分離操作，同時切斷環(huán)咽肌，隨后在環(huán)甲關(guān)節(jié)的后方可能神經(jīng)損傷的部位進(jìn)行暴露，探查神經(jīng)損傷部位，顯露喉返神經(jīng)，向遠(yuǎn)端追蹤神經(jīng)損傷處。

喉返神經(jīng)減壓術(shù)：一般情況下，喉返神經(jīng)損傷類型主要為瘢痕粘連壓迫以及縫線結(jié)扎，注意要解剖出喉返神經(jīng)損傷部位的近端與遠(yuǎn)端的神經(jīng)干，手術(shù)中建議采取手術(shù)顯微鏡對結(jié)扎的縫線進(jìn)行解除、對局部瘢痕進(jìn)行去除以及對喉返神經(jīng)進(jìn)行松解等[2]。

非手術(shù)組：本組患者采取常規(guī)藥物治療，對聲帶肌肉恢復(fù)無望，且不愿接受喉返神經(jīng)減壓術(shù)的患者，經(jīng)患者同意后，采取非手術(shù)常規(guī)藥物治療，主要的藥物有維生素B1、維生素B2、甲鈷胺、血管擴(kuò)張劑等，同時根據(jù)患者的病情采取超短波理療等輔助治療。

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn)

主要觀察兩組患者喉返神經(jīng)損傷的特征以及治療的效果，喉返神經(jīng)損傷特征主要包括喉返神經(jīng)損傷的類型以及損傷部位，治療的效果包括患者的聲帶恢復(fù)情況，主要采用以下幾種檢查方法：

電子喉鏡：主要觀察患者治療前、后聲帶以及聲門的運(yùn)動情況，同時觀察聲帶的振動情況；

聲音評估：需要多名具有多年醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的耳鼻喉科醫(yī)師對患者進(jìn)行聲音評估，觀察患者聲音的音量、音色以及聲時等情況，主要分為正常、改善顯著、改善以及無效4個等級。

喉肌電圖：主要觀察兩組患者單側(cè)聲帶麻痹神經(jīng)誘發(fā)電位的大小情況。

1.4 二組患者的數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)科學(xué)處理

將收集的二組患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采取統(tǒng)計學(xué)專用軟件SPSS21.0，最后對統(tǒng)計學(xué)處理后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2.結(jié)果

2.1 喉返神經(jīng)探查情況

喉返神經(jīng)損傷原因主要有：瘢痕粘連壓迫占10.0%，縫線結(jié)扎為50.0%，神經(jīng)斷離約40.0%。神經(jīng)損傷的部位：環(huán)甲關(guān)節(jié)處70.0%，甲狀腺中下部30.0%。

2.2 臨床治療效果

兩組患者均需經(jīng)過電子喉鏡、聲音評估以及喉肌電圖檢查，治療情況如下：

電子喉鏡：手術(shù)組患者在病程三個月內(nèi)恢復(fù)了聲帶的正常功能，而非手術(shù)組患者的聲帶恢復(fù)情況不明顯。

聲音評估：手術(shù)組患者恢復(fù)正常者有5例，改善顯著者有2例，改善者有2例，無效者有1例，總有效率為90.0%，而非手術(shù)組患者恢復(fù)正常者有2例，改善顯著者有2例，改善者有1例，無效者有5例，總有效率為50.0%，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

喉肌電圖：兩組患者在治療前，喉肌電圖呈現(xiàn)靜息狀態(tài)的患者中手術(shù)組有2例（20.0%），非手術(shù)組有2例（20.0%）；在進(jìn)行治療前，手術(shù)組患者單純相的有5例，混合相的有3例，干擾相的有0例，非手術(shù)組患者單純相的有6例，混合相的有2例，干擾相的有0例。在進(jìn)行治療后，手術(shù)組患者單純相的有0例，混合相的有0例，干擾相的有10例，非手術(shù)組患者單純相的有6例，混合相的有3例，干擾相的有1例。治療前手術(shù)組患者的誘發(fā)電位為（7.3±7.8），非手術(shù)組患者的誘發(fā)電位為（9.3±7.4）；治療后的手術(shù)組患者的誘發(fā)電位為（58.3±34.9），非手術(shù)組患者的誘發(fā)電位為（14.6±12.8）。經(jīng)過不同的方法治療后，手術(shù)組患者呈現(xiàn)靜息狀態(tài)的有7例（70.0%），而非手術(shù)組患者呈現(xiàn)靜息狀態(tài)的有3例（30.0%），二組差別具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.討論

喉返神經(jīng)損傷最常見的原因主要為手術(shù)損傷，其中最為多見的手術(shù)是甲狀腺手術(shù)，特別是再次甲狀腺手術(shù)。甲狀腺手術(shù)中損傷喉返神經(jīng)，主要原因有以下幾個方面：

（1）手術(shù)操作直接致傷：在甲狀腺手術(shù)過程中，特別是當(dāng)出現(xiàn)出血的情況下，在止血過程中，手術(shù)者匆忙鉗夾止血，將喉返神經(jīng)與血管同時被夾住，導(dǎo)致患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷；

（2）手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足：由于行甲狀腺手術(shù)的醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足，不能夠準(zhǔn)確地找到解剖間隙，不能分辨喉返神經(jīng)與其他類似組織，對喉返神經(jīng)造成誤傷；

（3）探查過程中誤傷神經(jīng)：術(shù)者在進(jìn)行常規(guī)喉返神經(jīng)探查過程中，過度牽扯導(dǎo)致神經(jīng)損傷，或遇到可疑的組織沒有繼續(xù)進(jìn)行探查，導(dǎo)致遺留損傷的喉返神經(jīng)未及時處理；

（4）喉返神經(jīng)壓迫：早期主要是由于術(shù)后喉返神經(jīng)周圍組織水腫或者術(shù)后局部出血形成血腫，壓迫喉返神經(jīng)，后期則是神經(jīng)周圍的瘢痕組織局部壓迫或環(huán)周箍閉，壓迫喉返神經(jīng)；

（5）再次手術(shù)時神經(jīng)損傷：甲狀腺再次手術(shù)時，由于初次手術(shù)形成的瘢痕組織導(dǎo)致手術(shù)標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)不清，極大地增加了手術(shù)分離難度，大大增加了喉返神經(jīng)損傷的概率[3]；

對于手術(shù)者來說，在甲狀腺手術(shù)中避免喉返神經(jīng)損傷至關(guān)重要，術(shù)者在手術(shù)中需要注意以下幾種情況：

（1）常規(guī)暴露喉返神經(jīng)：在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)中，一定要常規(guī)暴露患者的喉返神經(jīng)，這樣可以有效地避免喉返神經(jīng)損傷；

（2）避免大束結(jié)扎甲狀腺周圍組織：手術(shù)過程中，要在甲狀腺囊鞘間隙解剖接近甲狀腺，對甲狀腺周圍組織一定要注意避免大束結(jié)扎；

（3）注意手術(shù)中標(biāo)識性解剖一定要清晰：甲狀腺手術(shù)過程中，特別是再次手術(shù)時，一定要對照標(biāo)識性解剖，這樣可以有效地避免喉返神經(jīng)損傷的情況。

（4）注意避免雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷：在行切除雙側(cè)甲狀腺的手術(shù)過程中，一定要充分暴露患者至少一側(cè)的喉返神經(jīng)，對于神經(jīng)損傷風(fēng)險較大的甲狀腺手術(shù)，建議術(shù)前常規(guī)喉鏡觀察患者聲帶的運(yùn)動狀況，如果患者一側(cè)的聲帶未出現(xiàn)運(yùn)動，則不建議進(jìn)行對側(cè)甲狀腺的切除。

本文就甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷特征及手術(shù)及藥物治療的臨床效果進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，喉返神經(jīng)損傷原因，瘢痕粘連壓迫占10.0%，縫線結(jié)扎50.0%，神經(jīng)斷離40.0%，神經(jīng)損傷部位為環(huán)甲關(guān)節(jié)70.0%，甲狀腺中下部30.0%。研究中我們還發(fā)現(xiàn)，病程較短的患者（半年以內(nèi)）喉返神經(jīng)萎縮不嚴(yán)重，而病程較長患者的喉返神經(jīng)萎縮嚴(yán)重，神經(jīng)切斷傷時更加明顯。手術(shù)組患者在病程三個月內(nèi)大部恢復(fù)了聲帶的正常功能，而非手術(shù)組患者的聲帶恢復(fù)情況不明顯。結(jié)果提示，對于甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷患者，早期進(jìn)行手術(shù)探查治療，可能會有效地恢復(fù)聲帶的正常功能。

【參考文獻(xiàn)】

[1]段李東.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)的保護(hù)[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32(9)：98-99.

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[3]胡蓉杰，劉麟，楊琴.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露的臨床價值[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(12)：79-81.