邱發(fā)東，程先睿

（江西省余干縣人民醫(yī)院①介入室，②外一科，江西 余干 335100）

經(jīng)皮穿刺置管引流聯(lián)合無水酒精硬化是目前臨床治療先天性肝囊腫的一線治療方法［1］。一般認(rèn)為囊液染有膽汁提示囊腔與膽管相通，應(yīng)終止硬化治療［2］，筆者在臨床工作中針對(duì)不同情況，相應(yīng)處理后引流液中膽汁消失，可繼續(xù)硬化治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月至2017年6月行經(jīng)皮穿刺置管引流聯(lián)合無水酒精硬化治療的先天性肝囊腫中囊腔引流液染有膽汁的患者9例，男3例，女6例；年齡35～79歲，平均60.5歲。單發(fā)性囊腫8例，多發(fā)性囊腫1例；右肝囊腫8例，左肝囊腫1例。囊腫直徑4～12 cm，平均5.8 cm。

1.2 治療方法 本組均在超聲或CT定位下以21 G針穿刺抽吸出清亮透明液體證明成功，在透視監(jiān)視下注入76%復(fù)方泛影葡胺造影，量稍少于或等于抽出的囊液量。仔細(xì)觀察囊腔形態(tài)、大小、邊緣情況，如囊腔與膽系無相通，則行囊腔內(nèi)置管術(shù)。換18 G針在透視監(jiān)視下穿刺成功后置入導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲在囊腔內(nèi)適當(dāng)盤曲，再引入5F多側(cè)孔豬尾型導(dǎo)管，并使導(dǎo)管在囊腔內(nèi)適當(dāng)盤曲，以防脫出。經(jīng)導(dǎo)管充分抽凈囊液后緩慢注入無水酒精，量為囊液總量的1/4～1/2，15 min后抽出全部酒精，封閉固定導(dǎo)管。第2、3天先抽凈囊腔內(nèi)液體，再注入酒精行硬化治療，方法同前，后拔除導(dǎo)管。

2 結(jié)果

9例穿刺時(shí)抽吸清亮液體，置管或硬化后引流囊液階段性染有膽汁。

3例引入留置導(dǎo)管后即抽吸出淺綠色黏液樣液體，5～20 mL/d，持續(xù)2～3 d無改善，經(jīng)留置管囊腔造影未見膽管顯影，仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)2例導(dǎo)管插入囊腔較多，盤曲張力較大，退出部分導(dǎo)管，減少留置導(dǎo)管在囊腔盤曲（以1～1.5圈為宜，可防止脫出，張力也不會(huì)太大），次日抽吸液體變清亮。另1例導(dǎo)管插入囊腔過少，疑似部分側(cè)孔尚在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，遂將導(dǎo)管深入囊腔，次日抽吸液體變清亮。3例均繼續(xù)硬化（采取肝門部位于囊腫上方的體位）治療后順利拔管。

3例在第2、3天注射無水酒精前抽吸囊內(nèi)液，始終為深褐色渾濁液體（5～10 mL），基本抽凈后稍加負(fù)壓即抽出淺綠色液體，經(jīng)留置管囊腔造影未見膽管顯影，暫停硬化療程，2～3 d后輕柔抽吸液體變清亮，繼續(xù)行硬化（采取肝門部位于囊腫上方的體位）治療至拔管。

2例注射無水酒精15 min后抽出淺綠色渾濁液體15～25 mL，導(dǎo)管插入深度適當(dāng)，抽吸操作輕柔，經(jīng)留置管囊腔造影未見膽管顯影，疑加壓注射酒精沖洗囊腔所致，暫停硬化治療，次日抽吸淺綠色渾濁液體5～10 mL，第4、5天后抽吸液體變清亮，繼續(xù)行硬化（采取肝門部位于囊腫上方的體位）治療至拔管。

1例置管后持續(xù)抽吸出淺綠色黏性液體10～50 mL，導(dǎo)管插入深度適當(dāng)，抽吸操作輕柔，經(jīng)留置管囊腔造影未見膽管顯影，延長(zhǎng)留置導(dǎo)管引流時(shí)間，10 d后引流液清亮，3～5 mL/d，繼續(xù)完成硬化（采取肝門部位于囊腫上方的體位）治療。

9例隨訪6～60個(gè)月不等，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

先天性肝囊腫是迷走膽管末端的潴留性囊腫，或是肝內(nèi)小膽管閉塞、遠(yuǎn)端逐漸呈囊性擴(kuò)張而成，囊液澄清透明，多不含膽汁［3］。肝囊腫由異常膽管形成，囊腔與膽管溝通存在病理基礎(chǔ)，因其為異常膽管，故溝通不暢。本組引流囊液染有膽汁，囊腔應(yīng)與膽系有溝通，囊腔造影未見膽管顯影，說明囊腔與膽系溝通不暢。

膽管與囊腔雖有溝通，但并不通暢，膽管與囊內(nèi)壓力維持平衡，膽管內(nèi)膽汁不會(huì)進(jìn)入囊腔，囊液亦不會(huì)流入膽管。治療過程中負(fù)壓吸引、引流管盤曲張力過大致囊內(nèi)壓降低，促使膽管內(nèi)膽汁進(jìn)入囊腔，向囊腔加壓注射藥物囊腔內(nèi)壓升高，膽管與囊腔內(nèi)壓平衡被打破，致使膽汁進(jìn)入囊腔，故引流液染有膽汁。調(diào)整導(dǎo)管盤曲張力、抽吸囊液及注射酒精時(shí)應(yīng)輕柔緩慢，勿加壓，囊腔內(nèi)壓改變因素消除，則膽管與囊腔內(nèi)壓重新維持平衡，膽管內(nèi)膽汁不再進(jìn)入囊腔。本組1例已存在的溝通可能較通暢，延長(zhǎng)留置導(dǎo)管引流時(shí)間，囊腔癟陷致使溝通暫時(shí)閉塞，得以完成硬化療程。

與膽管相溝通的囊腫，可穿刺置管引流，但單純吸引效果不好，若囊腔癟陷后拔除引流，因未破壞囊壁細(xì)胞，其分泌液體可重新積聚再次形成囊腫，繼續(xù)硬化有可能損傷膽道黏膜［3-4］。本組通過囊腔造影膽管無顯影，確定膽管與囊腔溝通不暢，待引流囊液清亮未染有膽汁時(shí)，繼續(xù)注入硬化劑行囊腔硬化治療，在肝門部位于囊腫上方注射硬化劑，利用重力原理預(yù)防酒精經(jīng)不暢溝通進(jìn)入膽管。9例均未出現(xiàn)壞死性膽管炎及其他酒精外溢等并發(fā)癥。引流管部分側(cè)孔尚在穿刺通道內(nèi)，而穿刺通道又恰好經(jīng)過膽管，則膽汁可經(jīng)導(dǎo)管側(cè)孔進(jìn)入引流管，混入引流囊液。通過調(diào)整導(dǎo)管位置，將導(dǎo)管側(cè)孔全部置入囊腔內(nèi)［4］，則膽汁不進(jìn)入引流管和囊腔，引流液變清亮后可繼續(xù)硬化治療。肝囊腫內(nèi)壁較薄，下面可能有較粗的膽管［5］，穿刺置管操作、引流管盤曲摩擦（特別是頭端）、加壓沖洗等機(jī)械損傷，以及酒精對(duì)囊壁的硬化，均可導(dǎo)致囊壁滲漏［6］，使膽汁漏入囊腔。本組2例置管后，加壓注入酒精后持續(xù)抽吸出淺綠色液，亦可能為膽汁經(jīng)損傷囊壁漏入囊腔，暫停硬化待囊壁損傷修復(fù)、溝通閉合后則囊液內(nèi)膽汁消失，可繼續(xù)硬化。

總之，肝囊腫穿刺抽吸囊液清亮，在置管及硬化治療過程中引流液染有膽汁，可能與囊內(nèi)壓改變、囊壁損傷和側(cè)孔位置不當(dāng)有關(guān)。若囊腔造影無膽管顯影，可采取消除負(fù)壓吸引、加壓注射［4］，調(diào)整導(dǎo)管位置及盤曲張力等，待引流液變清亮，膽汁消失，可繼續(xù)硬化治療。