劉煜，賀寶臣

（河北省邯鄲市中心醫(yī)院 1.胸外二科；2.心外科，河北 邯鄲 056008）

當(dāng)前，人工覆膜支架置入腔內(nèi)血管隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈疾病越來越普遍，已成為臨床常用的手段之一[1]。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，對(duì)主動(dòng)脈弓部病變采用腔內(nèi)技術(shù)進(jìn)行修復(fù)時(shí)會(huì)出現(xiàn)近端錨定區(qū)不足的情況，從而不能對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行徹底隔絕，因此常術(shù)中轉(zhuǎn)為雜交或開放性手術(shù)進(jìn)行治療，使得治療效果下降。曾有文獻(xiàn)報(bào)道可對(duì)右側(cè)椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈的患者采取直接覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口的措施，從而延長(zhǎng)近端錨定區(qū)，但該方式會(huì)造成部分患者出現(xiàn)顱內(nèi)缺血癥狀，其對(duì)腦供血已經(jīng)受阻的患者而言具有更高的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本院采取胸主動(dòng)脈覆膜支架并左鎖骨下動(dòng)脈煙囪術(shù)進(jìn)行治療，取得了較為理想的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年3月-2017年3月診治的30例支架近端錨定區(qū)不足的胸主動(dòng)脈病變患者，其年齡區(qū)間為42～81歲，平均（56.7±12.1）歲，男、女患者的人數(shù)比例為18∶12。30例患者中有16例Standford B型主動(dòng)脈夾層、8例穿透性主動(dòng)脈潰瘍、3例主動(dòng)脈弓假性動(dòng)脈瘤以及3例主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤；有糖尿病史6例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦?1例，腦血管疾病史5例，高血壓史8 例；30例患者中病變距離左鎖骨下動(dòng)脈錨定區(qū)大于15 mm的有5例，小于15 mm的則有25例。

1.2 方法

根據(jù)患者具體情況選擇全身麻醉或局麻聯(lián)合強(qiáng)化麻醉，選取患者右側(cè)腹股溝區(qū)域作手術(shù)切口并將右股動(dòng)脈暴露出來再進(jìn)行套帶，利用5F穿刺針穿刺插入5F導(dǎo)管鞘并將6F導(dǎo)管鞘于左橈動(dòng)脈置入。從動(dòng)脈導(dǎo)管鞘將超滑泥鰍導(dǎo)絲與6F金標(biāo)豬尾管導(dǎo)入并上行至升主動(dòng)脈，對(duì)其進(jìn)行造影以測(cè)量病變部位與左鎖骨下動(dòng)脈的距離，同時(shí)對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈開口主動(dòng)脈血管腔直徑一并進(jìn)行測(cè)量，保留金標(biāo)豬尾導(dǎo)管并將其作為左鎖骨下動(dòng)脈開口的標(biāo)志物[3]。主動(dòng)脈支架系統(tǒng)應(yīng)從右股動(dòng)脈進(jìn)入，利用常規(guī)辦法將夾層破口、穿透性潰瘍或動(dòng)脈瘤進(jìn)行隔絕，經(jīng)由橈動(dòng)脈鞘將“煙囪”支架向左鎖骨下動(dòng)脈導(dǎo)入，并在主動(dòng)脈壁和主動(dòng)脈支架之間釋放，從而借助小支架的支撐作用“開通”一條流向左鎖骨下動(dòng)脈的通道，同時(shí)確認(rèn)“煙囪”支架超出主動(dòng)脈支架覆膜區(qū)10 mm左右[4]，再次通過造影觀察病變是否被徹底隔絕、是否有內(nèi)漏情況、左鎖骨下“煙囪”支架的形態(tài)是否良好以及顯影情況，確認(rèn)手術(shù)無誤后將各導(dǎo)管與導(dǎo)絲退出并對(duì)股動(dòng)脈穿刺口進(jìn)行仔細(xì)縫合，最后對(duì)橈動(dòng)脈穿刺口進(jìn)行壓迫止血并縫合手術(shù)切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察患者術(shù)后腦、上肢缺血并發(fā)癥發(fā)生情況，常見的腦缺血并發(fā)癥為眩暈、頭痛、四肢無力以及面部麻木等，常見的上肢缺血并發(fā)癥為上肢麻木、蒼白、上舉物理勞力性疼痛以及靜息痛等。同時(shí)對(duì)患者保持3個(gè)月的隨訪調(diào)查，了解主動(dòng)脈覆膜支架的應(yīng)用情況。

2 結(jié)果

30例患者均順利完成手術(shù)，均在主動(dòng)脈內(nèi)植入1枚覆膜支架、在左鎖骨下動(dòng)脈植入1枚“煙囪”支架，術(shù)后未見患者出現(xiàn)腦、上肢缺血癥狀，經(jīng)術(shù)后即時(shí)造影顯示夾層破口、穿透性潰瘍或動(dòng)脈瘤均被徹底隔絕，利用“煙囪”支架建立的通道血流情況理想，未見左上肢缺血、圍術(shù)期心腦血管意外以及腦缺血等情況。術(shù)中所用“煙囪”支架長(zhǎng)度40～60 mm，直徑在8～10 mm，手術(shù)平均時(shí)間為（2.7±0.4）h，對(duì)比劑的使用量平均為（157.2±30.4）ml。對(duì)患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的隨訪調(diào)查中應(yīng)用CT增強(qiáng)復(fù)查，均顯示主動(dòng)脈覆膜支架形態(tài)理想，未見內(nèi)漏情況，未見死亡病例。

3 討論

左鎖骨下動(dòng)脈主要為大腦、脊髓以及左側(cè)上肢提供足夠的血供并處于血液循環(huán)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，因此治療主動(dòng)脈疾病時(shí)，不能對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行遮擋以避免造成患者腦、左側(cè)上肢缺血[5]，而在常規(guī)的覆膜支架手術(shù)中，需要病變近端具備一定的“錨定區(qū)”，一旦出現(xiàn)近端錨定區(qū)不足的情況就無法應(yīng)用覆膜支架進(jìn)行治療，需要轉(zhuǎn)為雜交或開放性手術(shù)進(jìn)行治療，這就使得患者所受創(chuàng)傷增大、病死風(fēng)險(xiǎn)增高，大幅降低了臨床治療效果與患者的生命保障。而“煙囪”技術(shù)主要是通過利用小型的裸支架或覆膜支架從主動(dòng)脈病變的近端進(jìn)入分支動(dòng)脈[6]，從而使得在利用覆膜支架對(duì)主動(dòng)脈病變進(jìn)行治療時(shí)，能夠保留由主動(dòng)脈覆膜支架覆蓋的重要分支。

左鎖骨下動(dòng)脈“煙囪”技術(shù)一般用于在覆膜支架植入過程中需要將左鎖骨下動(dòng)脈開口覆蓋的病患中，左鎖骨下動(dòng)脈需要保護(hù)的指征由患者的具體病情決定，如主動(dòng)脈夾層由夾層近端第一個(gè)破口的位置與左鎖骨下動(dòng)脈的距離決定、動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤由瘤體情況（大小、位置以及形態(tài)等）以及瘤體與左鎖骨下動(dòng)脈的距離決定、穿透性潰瘍由潰瘍與左鎖骨下動(dòng)脈的距離決定[7]。通過左鎖骨下動(dòng)脈“煙囪”技術(shù)治療主動(dòng)脈病變，不需要對(duì)患者進(jìn)行旁路手術(shù)便可保持左鎖骨下動(dòng)脈血流通暢，從而有效避免了并發(fā)癥與手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者造成不良影響，也降低了患者病死的風(fēng) 險(xiǎn)。

但同時(shí)需要注意的是，“煙囪”技術(shù)是利用支架的支撐作用“開通”一條流向左鎖骨下動(dòng)脈的通道，這就導(dǎo)致主體移植物同分支移植物之間的貼合情況不太理想，容易因貼合不緊密而出現(xiàn)內(nèi)漏情況；“煙囪”技術(shù)在處理左鎖骨下動(dòng)脈迂曲嚴(yán)重情況時(shí)不易植入；若左鎖骨下動(dòng)脈具有明顯的斑塊時(shí)植入“煙囪”支架，則容易引發(fā)斑塊脫落而造成腦供血血管栓塞，故不建議采取“煙囪”技術(shù)進(jìn)行治療[8]。“煙囪”技術(shù)在臨床中的應(yīng)用受到諸多條件的限制，無法成為常規(guī)的治療方式，同時(shí)結(jié)合本次回顧性分析的結(jié)果來看，“煙囪”技術(shù)在短期內(nèi)的臨床療效比較理想，術(shù)后患者未出現(xiàn)腦、左側(cè)上肢缺血并發(fā)癥情況，且術(shù)后3 個(gè)月隨訪調(diào)查均顯示覆膜支架形態(tài)良好，但由于本次回顧性分析中病例數(shù)少、觀察時(shí)間短以及應(yīng)用范圍窄等因素的限制，對(duì)“煙囪”技術(shù)的長(zhǎng)期療效與是否有更高的應(yīng)用價(jià)值等問題仍需進(jìn)一步研究分析。

[1] 劉家祎, 黃連軍, 范占明, 等. 胸主動(dòng)脈覆膜支架并左鎖骨下動(dòng)脈煙囪術(shù)療效分析[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2012, 21(1): 18-22.[2] 樊開凱, 魏民新, 付強(qiáng), 等. 胸主動(dòng)脈病變覆膜支架并"煙囪 "技術(shù)療效分析[J]. 天津醫(yī)藥, 2014, 42(4): 384-386.

[3] 謝年謹(jǐn), 谷夢(mèng)楠, 羅淞元, 等. "煙囪"技術(shù)在胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用分析[J]. 嶺南心血管病雜志, 2014, 20(6):713-716.

[4] 許福彬, 遲德財(cái), 姜維良. "煙囪"支架技術(shù)在胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中保護(hù)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的應(yīng)用[J]. 血管與腔內(nèi)血管外科雜志, 2016, 2(3): 199-206.

[5] 劉煜, 賀寶臣. 近端錨定區(qū)不足患者胸主動(dòng)脈覆膜支架并左鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架置入術(shù)治療分析[J]. 臨床檢驗(yàn)雜志: 電子版, 2017, 6(3): 625-626.

[6] 王月. 左鎖骨下動(dòng)脈處理方式對(duì)胸主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病腔內(nèi)治療的影響[D]. 廣西醫(yī)科大學(xué), 2016.

[7] 岳劼, 肖占祥, 戚悠飛, 等. Stanford B型主動(dòng)脈夾層術(shù)中"煙囪"技術(shù)重建左鎖骨下動(dòng)脈11例[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2016, 27(18):3042-3044.

[8] 周靜文, 陳德基, 林少芒, 等. 左鎖骨下動(dòng)脈"煙囪"技術(shù)在胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用[J]. 介入放射學(xué)雜志,2015, 24(8): 668-671.