姚婷

（安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院急診外科 安徽 合肥 230601）

急性胰腺炎是急診外科常見的急腹癥之一，其主要病因為胰管阻塞引起胰管內壓力驟然增高以及胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等引起胰腺消化酶對胰腺自身消化，從而引起胰腺水腫、充血、出血以及壞死。其中，表現(xiàn)為出血壞死型的急性胰腺炎稱為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），其不僅具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而且還伴有胰腺臟器功能障礙，和/或胰腺出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥[1]。SAP患者病情兇險, 并發(fā)癥多且病死率高，但臨床經(jīng)積極正規(guī)治療后大多數(shù)患者仍可治愈，其中治療前后的護理對患者病情轉歸非常重要[2-4]。現(xiàn)將我科2016年1月至 2016年12月收治的52例SAP患者的治療前后常規(guī)護理體會報告如下。

1.臨床資料

本研究共收集SAP患者52例，男性32例，女性20例，年齡16～76歲，中位年齡53歲。所有52例SAP病例診斷標準符合2000年中華外科分會胰腺病學組有關SAP及其器官衰竭的臨床診斷及分級標準。48例患者在確診SAP后進行非手術治療；4例患者確診SAP予以非手術治療后，出現(xiàn)胰腺及胰周組織繼發(fā)感染或病情進一步惡化等手術指征，分別在2～10天行手術治療。最終臨床痊愈45例，好轉5例，死亡2例。

2.護理

2.1 治療前護理

2.1.1非手術治療前護理 （1）協(xié)助醫(yī)師完成各項輔助檢查，并給予心理疏導：48例非手術治療的SAP多數(shù)患者積極接受正規(guī)治療，僅有4例女性患者出現(xiàn)輕度焦慮和恐懼心理，后在主管醫(yī)師的協(xié)同處理下逐漸恢復并平穩(wěn)接受治療。（2）緩解疼痛：48例非手術治療的SAP患者在入科后均及時、準確的按照我科疼痛評分量表進行了疼痛評估；其中20例4分以上患者第一時間反饋醫(yī)師并嚴格遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物和抗胰酶藥物治療，并協(xié)助醫(yī)師行禁食和胃腸減壓。

2.1.2非手術治療失敗后手術者術前護理 （1）密切觀察和評估病情：4例SAP患者在非手術治療過程中，每個班次均進行了嚴密的觀察和評估，做到了在出現(xiàn)非手術治療轉手術治療指征時第一時間通知臨床醫(yī)師。其中，重點護理內容為：觀察神志、生命體征以及腹部體征變化，特別注意有無高熱不退、腹肌持續(xù)強直、腸麻痹等重癥表現(xiàn)；觀察呼吸，并抽血做血氣分析，及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭；及時給高濃度氧氣吸入，持續(xù)禁食和胃腸減壓，緩解胰腺壓力；詳細記錄24小時出入量，維持患者水電解質平衡；觀察尿量和尿比重，監(jiān)測腎功能，及時發(fā)現(xiàn)腎衰；觀察有無出血現(xiàn)象，監(jiān)測凝血功能的變化；觀察有無手足抽搐，監(jiān)測血鈣；此外，還特別協(xié)助臨床醫(yī)師完成對這類患者CRP水平的監(jiān)測和有無胸腔積液的評估，這從后續(xù)的回顧性分析看來對SAP患者早期臨床預后的評估具有非常重要的價值，即CRP升高、存在胸腔積液或者二者均有，其三者均可作為SAP的獨立預后指標，但其中CRP聯(lián)合胸腔積液對評估SAP患者早期臨床預后的價值最高，這符合我科既往報道數(shù)據(jù)。（2）SAP手術患者術前護理：更換病員服，備皮，建立靜脈通道，積極聯(lián)系后勤運送等。

2.2 治療后護理

2.2.1多種管道和傷口的護理 SAP治療后患者可能同時保留有胃管、尿管、鼻腸營養(yǎng)管、腹腔穿刺引流管及胸腔穿刺引流管等各種管道，本文中所有52例患者均至少存在上述3種管道，這些管道的護理對于患者病情的康復和治療中感染的防控至關重要。我們在護理上始終做到：了解每根管道的作用；保持管道的正常位置，防止滑脫；正確處理各種堵塞及引流不暢的情況；嚴格無菌操作按時更換；準確記錄各種引流液的顏色、性狀并記錄引流量。同時，我們對52例SAP患者的管道及皮膚進行了嚴密觀察和精心護理，重點關注有無滲液、有無裂開、有無并發(fā)胰外瘺，并協(xié)助醫(yī)師進行按時換藥。其中，1例老年女性患者出現(xiàn)感染性休克，抗休克治療后病情好轉，但患者家屬因經(jīng)濟原因要求自動出院轉當?shù)蒯t(yī)院。

2.2.2治療后并發(fā)癥的護理 SAP患者治療后并發(fā)癥眾多，可累及胰腺本身和胰腺外的消化系統(tǒng)，還可以累及呼吸、循環(huán)、內分泌、泌尿、神經(jīng)、血液等各大系統(tǒng)。其中，感染、出血、休克、多器官功能衰竭、胰外瘺、胰腺膿腫或假性囊腫均不少見，甚至出現(xiàn)死亡。本文中52例SAP患者中死亡2例，死亡原因為重癥感染1例，呼吸和循環(huán)功能衰竭1例。為防止各類并發(fā)癥，除做好管道和傷口的護理，我們還嚴格做到如下：嚴密觀察患者生命體征及神志變化，如患者出現(xiàn)出血、休克、感染等并發(fā)癥，及時報告臨床醫(yī)師并積極配合采取搶救措施；指導患者家屬對心電監(jiān)護儀的判讀；準確記錄24小時出入量；觀察患者腹部體征的變化；遵醫(yī)囑定期復查各類血尿便檢查，必要時行床邊超聲和影像學檢查；協(xié)助翻身，防止發(fā)生褥瘡。

2.2.3營養(yǎng)和心理的護理 SAP患者禁食時間長，機體處于高分解代謝狀態(tài)，同時由于大量消化液的丟失，如無合理的營養(yǎng)支持治療，必將使患者病情更加惡化。我們對患者在治療前實施的是禁食和靜脈營養(yǎng)，治療后實施的營養(yǎng)支持治療分三階段，即腸外營養(yǎng)到空腸營養(yǎng)到口服營養(yǎng)。針對心理護理方面，本文中治療的52例SAP患者中，有5例年老體弱患者，存在溝通障礙，患者經(jīng)常出現(xiàn)急躁、焦慮、恐懼等心理不適。結合循證醫(yī)學優(yōu)勢，我們在護理工作中不斷地安慰、鼓勵患者，并使用圖片、手勢以及書寫等方式進行交流，大部分時間中能夠使患者積極配合診療。

2.2.4出院后健康教育 對于能夠康復出院的50例SAP患者，我們全部進行了胰腺炎的健康宣教，即反復告知注意休息，保持良好的心境，適當進行體育鍛煉，增強抵抗力；禁食高脂飲食，避免暴飲暴食，戒煙禁酒，以防疾病復發(fā)；指導病人進行飲食控制，定期復查，一旦出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛，立即到醫(yī)院就診，以免延誤病情。

3.護理心得

患者的康復有賴于醫(yī)護人員各個環(huán)節(jié)精心護理，把握護理各環(huán)節(jié)的關鍵能夠有效地促進患者康復。這其中，治療前后進行密切的病情監(jiān)測、有效的營養(yǎng)支持、科學的管道護理、積極的感染控制、全面的健康指導是促進SAP患者康復的有效措施。

4.小結

本文報告了52例SAP 患者的治療前后護理常規(guī)，旨在強調治療前協(xié)助完善各類檢查以準確和客觀評估患者病情，并緩解患者疼痛癥狀和緊張情緒，治療后及時發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，改善患者最終的臨床轉歸。此外，本文還側重提出了C反映蛋白和胸腔積液在SAP早期預后評估中的重要價值。

[1]趙玉沛.急性胰腺炎診治指南（2014）[J].中國實用外科雜志，2015.(1):4-7.

[2]曹鋒，李非. 重癥急性胰腺炎診治現(xiàn)狀[J].中國實用外科雜志，2012,(07):593-595.

[3]廖泉,趙玉沛.重癥急性胰腺炎外科干預時機選擇[J].中國實用外科雜志,2012，(07):584-586.

[4]李賀,項和平.急性重癥胰腺炎治療進展[J].安徽醫(yī)學，2010,(11):1381-1383.