劉雙娟 魏緒倉(cāng)（通訊作者）

（1西安醫(yī)學(xué)院 陜西 西安 710021）

（2陜西省人民醫(yī)院 陜西 西安 710021）

外周血涂片檢測(cè)可信度較高，能夠幫助兒科醫(yī)生了解疾病的感染類型，并為疾病的診斷提供有價(jià)值的依據(jù)[1]。而全自動(dòng)血液分析儀影響因素較多，只能起到過(guò)篩的作用，不能直觀的對(duì)細(xì)胞形態(tài)加以分析，固無(wú)法取代外周血涂片分析[2]。目前，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求樣本檢測(cè)量，提高科室效益，很少對(duì)異常標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢，影響患兒疾病的診治[3]。調(diào)查顯示，標(biāo)本檢測(cè)后，需要血涂片復(fù)檢的約占1/3[4]，特別是由于小兒感染性疾病進(jìn)展快、危害嚴(yán)重，而傳統(tǒng)的血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等周期較長(zhǎng)，容易延誤患兒病情的準(zhǔn)確評(píng)估與診斷。本文主要從血涂片對(duì)小兒感染性疾病診斷的必要性和小兒常見(jiàn)感染性疾病中血細(xì)胞形態(tài)的特點(diǎn)來(lái)綜述血涂片對(duì)小兒感染性疾病的診斷價(jià)值。

1.血涂片對(duì)小兒感染性疾病的診斷的必要性

1.1 血液分析儀的局限性

當(dāng)小兒被病原微生物感染后，外周血細(xì)胞將會(huì)受到刺激而發(fā)生形態(tài)的改變，中性粒細(xì)胞可能發(fā)生毒性改變，胞漿中充滿粗大的中毒顆?；蚩张?，正常淋巴細(xì)胞也可能變成異型淋巴細(xì)胞等。而全自動(dòng)血液分析儀對(duì)白細(xì)胞形態(tài)的識(shí)別能力較差，以至于無(wú)法區(qū)分嗜堿性粒細(xì)胞（basophilic granulocyte）、嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil）、毒性變粒細(xì)胞（toxic granulocyte）、幼稚細(xì)胞(juvenile cells)以及異型淋巴細(xì)胞(atypical lymphocyte)。除此之外，全自動(dòng)血液分析儀對(duì)單核細(xì)胞（monocyte）和幼稚紅細(xì)胞(juvenile erythrocyte)的檢測(cè)不夠準(zhǔn)確。由于單核細(xì)胞胞體較大，容易將其他體積較大的細(xì)胞分成此類。而新生兒由于機(jī)體部分機(jī)能尚不健全，不能將外周血中過(guò)多的紅細(xì)胞碎片代謝掉。從而導(dǎo)致幼稚紅細(xì)胞的測(cè)定值高于真實(shí)值[5]?？偠灾詣?dòng)血液分析儀的影響因素較多，包括實(shí)驗(yàn)室環(huán)境、質(zhì)控品純度、試劑的穩(wěn)定性等。因此，全自動(dòng)血液分析只能作為外周血細(xì)胞檢查的過(guò)篩手段。而血涂片鏡檢能夠直接觀察外周血細(xì)胞形態(tài)，可靠性高，可以幫助兒科醫(yī)生辨別疾病類型，擬定有效的診療方案[6]。

1.2 傳統(tǒng)檢測(cè)手段的局限性

感染性疾病是兒科的常見(jiàn)病，多發(fā)病，也是威脅小兒生命健康的殺手锏，不僅發(fā)展迅速，而且危害嚴(yán)重。調(diào)查顯示：大約20%的發(fā)熱兒童通過(guò)仔細(xì)問(wèn)診、體格檢查不能明確感染灶，盡管大多數(shù)5歲以下兒童自限性的發(fā)熱無(wú)明顯感染灶，但由于肺炎球菌疫苗和流感嗜血桿菌疫苗尚未普遍接種，因此細(xì)菌感染在≤5歲兒童發(fā)熱中仍占一定比例。文獻(xiàn)報(bào)告無(wú)明確感染灶，但癥狀較明顯的小兒發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染（serious bacterial infection，SBI）的幾率高達(dá)10%～11%[7]，但在一項(xiàng)對(duì)385例0～36月無(wú)明顯感染灶的發(fā)熱嬰幼兒的研究中發(fā)現(xiàn)，僅3.9% 有病態(tài)外貌，而SBI發(fā)生率達(dá)6.8%，甚至在26例SBI 中，有12例無(wú)病態(tài)外貌。因此，僅以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，容易低估患兒病情[8]。對(duì)于未接種流感嗜血桿菌疫苗（HIB）及肺炎球菌疫苗（pneu）的急性發(fā)熱兒童，即使癥狀不明顯或感染灶尚不明確，也應(yīng)適當(dāng)評(píng)估，以免遺漏嚴(yán)重疾病及病原微生物感染[9]。以往，我們認(rèn)為明確病原微生物的類型方可做出準(zhǔn)確的診斷和針對(duì)性的治療，但小兒感染性疾病發(fā)展迅速，血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等周期較長(zhǎng)且假陽(yáng)性率、假陰性率均較高，不能及時(shí)為臨床提供證據(jù)，保證治療的最佳時(shí)期。外周血涂片檢測(cè)具有快速、直觀的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可以彌補(bǔ)標(biāo)本采集和培養(yǎng)時(shí)間方面的局限性，有助于小兒感染性疾病的早期診斷和及時(shí)治療[10]。

2.小兒感染性疾病中外周血細(xì)胞形態(tài)的特點(diǎn)

2.1 小兒病毒感染性疾病中外周血細(xì)胞形態(tài)的特點(diǎn)

小兒被病毒感染以后，單核細(xì)胞百分率、淋巴細(xì)胞百分率會(huì)有所升高，并發(fā)現(xiàn)有異型淋巴細(xì)胞與幼稚淋巴細(xì)胞。正常小兒外周血中異型淋巴細(xì)胞偶見(jiàn)，多為1～2個(gè)，一般不超過(guò)2%[11]。然而，當(dāng)病毒入侵小兒機(jī)體后，即與B淋巴細(xì)胞受體結(jié)合[12]，結(jié)合后使其不斷增值、復(fù)制，既而被T淋巴細(xì)胞識(shí)別，激發(fā)抑制性T淋巴細(xì)胞（Ts/c）增殖并自身發(fā)生轉(zhuǎn)化，形成細(xì)胞毒性效應(yīng)，使外周血中出現(xiàn)異常增值的淋巴細(xì)胞，此類細(xì)胞即異型淋巴細(xì)胞[13]。該細(xì)胞特點(diǎn)是胞體較大，胞漿量略豐富，嗜堿性較強(qiáng)，核質(zhì)比大，染色質(zhì)較正常淋巴細(xì)胞疏松，可見(jiàn)假核仁。該細(xì)胞數(shù)量和比例增加，可協(xié)助判斷EB病毒、呼吸道病毒及輪狀病毒感染等疾病。傳染性單核細(xì)胞增多癥的患兒異型淋巴細(xì)胞＞10%，其他病毒感染性疾病異型淋巴細(xì)胞偶見(jiàn)[14]。此外，我們發(fā)現(xiàn)腎綜合征出血熱患兒的血涂片異型淋巴細(xì)胞易見(jiàn)，血小板零星偶見(jiàn)。所以，小兒被病毒感染以后，主要引起淋巴細(xì)胞比例及異型淋巴細(xì)胞升高。但是小兒手足口病白細(xì)胞計(jì)數(shù)大致正常，病情較為嚴(yán)重者可明顯升高[15]，楊自金[16]報(bào)道癥狀較為嚴(yán)重的手足口病白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高。在白細(xì)胞極高的情況下必須進(jìn)行血涂片檢查初步排除小兒白血病的可能，如果血涂片中原、幼細(xì)胞易見(jiàn)，應(yīng)高度警惕小兒白血病，必要時(shí)需行骨髓檢查。關(guān)于單核細(xì)胞百分率升高，血小板數(shù)量減少，尚存在爭(zhēng)議，還有待進(jìn)一步研究。

2.2 小兒細(xì)菌感染性疾病中外周血細(xì)胞形態(tài)的特點(diǎn)

當(dāng)小兒被細(xì)菌感染后，外周血中的粒細(xì)胞形態(tài)和數(shù)量會(huì)發(fā)生變化，長(zhǎng)期以來(lái)，臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為中性粒細(xì)胞絕對(duì)值及百分?jǐn)?shù)的增高為細(xì)菌感染的主要指標(biāo)，但有些細(xì)菌感染患兒的中性粒細(xì)胞并不高，若以此作為診療依據(jù)，很可能會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，貽誤病情。比如傷寒患兒主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少和嗜酸性粒細(xì)胞減少。同樣在臨床工作中證實(shí)，細(xì)菌感染不僅表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、絕對(duì)值的升高，還常常伴隨中性粒細(xì)胞形態(tài)的改變。比如中性粒細(xì)胞桿分胞漿顆粒增粗（granular thickening），空泡變性（vacuolar degeneration）、出現(xiàn)杜勒氏小體（Dohle body）等。我們還發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞數(shù)量增多、胞體增大，桿狀核比例過(guò)高，即發(fā)生核左移，且核左移越嚴(yán)重顯示感染程度越重。

2.3 小兒支原體感染性疾病中外周血細(xì)胞形態(tài)的特點(diǎn)

支原體肺炎是兒科常見(jiàn)疾病，由肺炎支原體引起，對(duì)患兒健康影響極大，因此應(yīng)該及時(shí)診治。而目前其診斷主要依賴支原體抗體等血清學(xué)檢查，假陽(yáng)性和假陰性均較高。為了彌補(bǔ)抗體檢查的缺陷，使臨床作出更加準(zhǔn)確的診斷，還須結(jié)合外周血涂片檢查。諸多研究顯示：支原體感染患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?；蛳陆担行粤＜?xì)胞比例增加，異型淋巴細(xì)胞數(shù)量增加，甚至可超過(guò)10%的標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 小兒寄生蟲(chóng)感染性疾病中外周血細(xì)胞形態(tài)的特點(diǎn)

隨著人們生活水平的提高，瘧疾的發(fā)病率越來(lái)越低，但仍有部分小兒感染。該病分為四種類型。我國(guó)以間日瘧（vivax malaria）為主。該原蟲(chóng)一般出現(xiàn)在紅細(xì)胞當(dāng)中，具有以下形態(tài)特征：一個(gè)或多個(gè)染成紅色的核、藍(lán)色的胞質(zhì)，并在胞質(zhì)（環(huán)狀體除外）中常見(jiàn)棕色或棕黑色的虐色素點(diǎn)彩。瘧原蟲(chóng)在核分裂前包括環(huán)狀體（滋養(yǎng)體）皆為滋養(yǎng)體期，逐漸增大的胞質(zhì)有阿米巴樣運(yùn)動(dòng)而成多形性，同時(shí)在胞質(zhì)中存在堆積的虐色素點(diǎn)彩；當(dāng)瘧原蟲(chóng)長(zhǎng)得更大，核開(kāi)始分裂變成裂殖體，裂殖體進(jìn)一步發(fā)育形成8～24個(gè)裂殖子。配子體除惡性瘧原蟲(chóng)呈半月形外，其余病原蟲(chóng)都為圓形或卵圓形，胞體大而致密，含有一個(gè)大核和虐色素點(diǎn)彩。 由此可見(jiàn)，如果在外周血中檢測(cè)到任何一個(gè)發(fā)育階段的瘧原蟲(chóng)，就可以診斷為瘧疾感染。

3.小結(jié)

我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的患兒在入院前都會(huì)行血常規(guī)檢查， 雖然血液分析儀能夠快速準(zhǔn)確提供血液白細(xì)胞總數(shù)及分類，但不能區(qū)分細(xì)胞內(nèi)容物，無(wú)法準(zhǔn)確分析形態(tài)異常白細(xì)胞。然而，外周血涂片的價(jià)值在于可以大體估計(jì)白細(xì)胞總數(shù)，統(tǒng)計(jì)白細(xì)胞類型，鑒別細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染，從而為小兒感染性疾病提供快速、直接的證據(jù)，使臨床兒科醫(yī)師及時(shí)作出初步診斷，合理使用藥物控制病情發(fā)展。

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