呂瑾

（犍為縣紅十字醫(yī)院 四川 樂山 614401）

近幾年來，意外事故的發(fā)生率不斷增加，從而增加了骨折患者的發(fā)生幾率，據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率約占全身骨折的16.7%左右，主要多見于30歲以上人群，與摔傷因素相關(guān)。腕關(guān)節(jié)屬于人體活動度較強(qiáng)及靈活性較好的關(guān)節(jié)之一[1]。發(fā)生不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折后，對周圍韌帶、軟骨及其組織血管均造成不同程度的損害，最終導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量和工作。對于該類疾病在臨床上多采用手術(shù)治療，該骨折部位血運(yùn)較豐富，手術(shù)治療后患者骨折愈合較快，與傳統(tǒng)的保守治療相比較，術(shù)后并發(fā)癥少，具有一定的安全系和可行性。本文主要選取90例不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折分別給予保守治療與手術(shù)治療的療效進(jìn)行探討，希望為臨床提供借鑒。

1.資料與方法

1.1 基本資料

研究時(shí)間：2015年10月至2016年6月，選擇此時(shí)間段內(nèi)我院骨科收治的90例不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對象，隨機(jī)分為參照組（n=45）和實(shí)驗(yàn)組（n=45），參照組患者中男性23例、女性22例，年齡16～69歲，平均年齡為（44.1±6.2）歲，骨折原因包括：高空墜落15例、摔傷20例、重物致傷9例、其他1例；實(shí)驗(yàn)組患者中男性24例、女性21例，年齡14～72歲，平均年齡為（44.4±6.6）歲，骨折原因包括：高空墜落13例、摔傷21例、重物致傷8例、其他3例。兩組患者一般資料比較無顯著差異P＞0.05，可進(jìn)行以下數(shù)據(jù)的分析和統(tǒng)計(jì)。

1.2 排除及納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)我院醫(yī)學(xué)委員會審核通過及患者知情同意后納入樣本；（2）入院后均進(jìn)行X線檢查確診橈骨遠(yuǎn)端存在骨移位，且患者腕關(guān)節(jié)活動障礙及局部疼痛劇烈[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：無陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折、X 線檢查示未出現(xiàn)明顯的骨折移位現(xiàn)象。

1.3 治療方式

參照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)外復(fù)位固定技術(shù)，操作如下：術(shù)前先進(jìn)行X線掃描，確定位置，患者取合適的體位，常規(guī)消毒骨折部位，進(jìn)行利多卡因局部麻醉，由2個(gè)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行牽引復(fù)位，主要沿著橈骨縱軸，對遠(yuǎn)端進(jìn)行牽引及移位，對骨折斷端進(jìn)行矯正，然后進(jìn)行反折手法復(fù)位，最后給予石膏固定。在復(fù)位固定后1天、1周及2周時(shí)間均進(jìn)行X線掃描觀察骨折部位固定情況，可在4～6周左右拆除石膏，指導(dǎo)患者及早進(jìn)行功能鍛煉[3]。

實(shí)驗(yàn)組則采用微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)治療，給予患者仰臥位，進(jìn)行局部麻醉，主要給予掌側(cè)入路手術(shù)方式，先沿著橈側(cè)腕屈肌腱部位做一個(gè)縱行切口，然后打開橈側(cè)腕屈肌腱鞘，再將橈側(cè)牽拉以便充分顯示橈骨遠(yuǎn)端的尺側(cè)角，并將橈側(cè)肌腱向尺側(cè)牽拉，使舟骨窩以及橈骨莖突充分顯露，在操作中，盡量避免損傷或擠壓正中神經(jīng)。牽拉尺側(cè)，充分暴露旋前方肌并在橈側(cè)切口起點(diǎn)處切斷旋前方肌，向尺側(cè)牽拉，以便暴露橈骨遠(yuǎn)端，若橈骨骨折部位靠近橈骨遠(yuǎn)端，則可以不用全部切斷旋前方肌，在術(shù)中，不可對橈腕關(guān)節(jié)掌側(cè)的韌帶以及顯露的關(guān)節(jié)面進(jìn)行剝離。由于橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)較平坦，可以放置鋼板在掌側(cè)表面，可以自動糾正骨折部位的關(guān)節(jié)復(fù)位，再采用鎖定釘進(jìn)行內(nèi)固定。通過X線C臂機(jī)透視檢查復(fù)位后，清洗切口并縫合，然后術(shù)后給予抗生素進(jìn)行抗感染治療，并在術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉[4]。對于背側(cè)塊存在明顯損傷或修復(fù)難度較高的患者可進(jìn)行背側(cè)入路手術(shù)，主要從橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)軸線處做切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察經(jīng)不同的治療方式后，治療總效、關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥率等情況，同時(shí)對治療后掌傾角、尺偏角及橈骨縮短水平進(jìn)行X線檢查評定。療效評定指標(biāo)：痊愈：腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，活動不受限，無疼痛癥狀；好轉(zhuǎn)：腕關(guān)節(jié)屈伸度散失30度以下，握力等活動正常，疼痛癥狀較輕；無效：腕關(guān)節(jié)功能異常，握力活動明顯減弱，且加重了疼痛癥狀。總效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。針對腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度主要采用Green方法進(jìn)行評定，主要包括4項(xiàng)內(nèi)容，如疼痛、功能狀態(tài)、握力及活動范圍等，每一項(xiàng)各25分。腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率為：優(yōu)：≥90分，良：在80～89分之間；可以：60～79分；較差：＜60分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

匯總的數(shù)據(jù)結(jié)果資料采用SPSS 16.0版進(jìn)行處理與分析，正態(tài)分布計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較結(jié)果采用t檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料，采用（%）表示，行獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)顯示存在差異（P＜0.05），并納入了統(tǒng)計(jì)學(xué)范疇。

2.結(jié)果

2.1 治療效果統(tǒng)計(jì)

實(shí)驗(yàn)組45例患者中包括痊愈25例（55.56%）、好轉(zhuǎn)18例（40.00%）及無效2例（4.44%），總效率為95.56%；參照組45例患者中痊愈、好轉(zhuǎn)及無效分別出現(xiàn)20例（44.44%）、14例（31.11%）及11例（24.44%），總效率為75.56%，兩組間數(shù)據(jù)結(jié)果比較顯示：χ2=7.282，P=0.006，具有統(tǒng)計(jì)意義。

2.2 掌傾角、尺偏角及橈骨縮短水平統(tǒng)計(jì)

實(shí)驗(yàn)組患者治療后的掌傾角（7.4±1.6）度、尺偏角（21.4±2.5）度及橈骨縮短水平（0.8±0.2）mn，參照組各小組患者的掌傾角（7.5±1.3）度、尺偏角（21.5±2.1）度及橈骨縮短水平（0.8±0.3）mn，兩組間進(jìn)行對比后，數(shù)據(jù)結(jié)果顯示無差異：t1=0.337、t2=0.205、t3=0.000，P＞0.05。

2.3 腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率

實(shí)驗(yàn)組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)出現(xiàn)優(yōu)30例（66.67%）、良12例（26.67%）、可以3例（6.66%）及較差0（0.00），參照組患者出現(xiàn)優(yōu)21例（46.67%）、良12例（26.67%）、可以10例（22.22%）及較差2（4.44%），與參照組73.34%相比較實(shí)驗(yàn)組的優(yōu)良率93.33%較高，數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：χ2=6.480，P=0.010，具有統(tǒng)計(jì)意義。

2.4 并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)1例神經(jīng)損傷，參照組出現(xiàn)5例關(guān)節(jié)炎、4例骨骼畸形，實(shí)驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)總率為2.22%，遠(yuǎn)低于參照組的20.00%，比較顯示χ2=7.200，P=0.007，具有統(tǒng)計(jì)意義。

3.討論

骨折是指骨的完整性或連續(xù)性中斷。骨折發(fā)生的原因很多，若患者發(fā)生骨折，主要表現(xiàn)為骨折局部發(fā)生腫脹、疼痛，且骨折畸形明顯，嚴(yán)重者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動障礙或異常，且發(fā)生骨折后對患者的生活質(zhì)量有較大的影響。若骨折后不能及時(shí)治療，則會產(chǎn)生較多的并發(fā)癥。骨折可發(fā)生在—個(gè)部位，也可為全身多發(fā)性。在經(jīng)過有效的治療后，大多數(shù)患者可以恢復(fù)，并不影響以后的生活。橈骨遠(yuǎn)端骨折主要以摔傷較多見。該疾病主要是由于手掌著地后，腕伸橈偏，被腕骨撞擊嵌壓所致，在臨床全身性骨折中約有16.7%的該部位骨折[5]。該疾病主要的臨床特點(diǎn)為骨折部位局部疼痛腫脹、甚至出現(xiàn)骨折畸形，且大多數(shù)骨折多伴有骨折部位血管、神經(jīng)肌肉均會出現(xiàn)不同程度的損傷。根據(jù)橈骨、腕骨的解剖性狀及排列特點(diǎn)顯示，該部位血管、神經(jīng)較豐富，活動度相對頻繁，發(fā)生骨折后，若不能在短時(shí)間內(nèi)治療復(fù)位，可能會出現(xiàn)骨折斷端移位，軟組織腫脹劇烈，增加治療的難度。

目前，在臨床上治療該疾病的方式包括傳統(tǒng)復(fù)位石膏固定及新型的手術(shù)切開內(nèi)固定治療。傳統(tǒng)的石膏外固定雖然可以起到固定骨折斷端，矯正骨移位的作用，但由于骨折部位局部消腫后，出現(xiàn)石膏松動，容易使骨折部位再次移位，且不能對抗軸向負(fù)荷，極易導(dǎo)致骨折復(fù)位位置丟失，影響腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎以及骨骼畸形等并發(fā)癥，對骨折斷端的復(fù)位愈合效果不佳。據(jù)臨床有關(guān)資料研究證明顯示，通過鎖定鋼板螺釘固定用于橈骨遠(yuǎn)端骨折的掌側(cè)，進(jìn)行掌側(cè)入路手術(shù)后，可以充分暴露骨折部位的肌腱、血管等，進(jìn)行解剖復(fù)位，再應(yīng)用鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)治療，在進(jìn)行螺絲釘擰入的過程中，對骨折端進(jìn)行加壓固定，鎖定螺釘可以起到可靠支撐作用，具有生物力學(xué)的穩(wěn)定性。同時(shí)鎖定加壓鋼板也可以減少骨接觸面積，將鋼板與鎖釘結(jié)合成為一體，具有生物學(xué)的固定作用，可以有效改善局部疼痛癥狀，促進(jìn)骨折斷端的盡快愈合，節(jié)約了治療時(shí)間和費(fèi)用。但由于手術(shù)治療對橈骨遠(yuǎn)端的血管及神經(jīng)組織損傷較大，術(shù)后也出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)損傷并發(fā)癥，對預(yù)后效果影響小。在本文研究中，手術(shù)治療組的總效率為95.56%遠(yuǎn)高于參照組的75.56%，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率為93.33%高于參照組73.33%，且并發(fā)癥的發(fā)生率為2.22%，遠(yuǎn)低于參照組的20.00%，但兩組治療后，掌傾角、尺偏角及橈骨縮短水平無顯著差異，P＜0.05。

綜上所述，針對不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折患者給予微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療與保守復(fù)位固定治療均可以恢復(fù)骨折部位的功能，但由于手術(shù)治療后對斷端骨折部位的穩(wěn)定性較高，對腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用，同時(shí)也降低了骨折畸形的發(fā)生率，從總體治療效果方面較優(yōu)于保守治療，在臨床上可根據(jù)疾病程度，選擇合適的治療方式，可以提高療效及滿意度，臨床推廣應(yīng)用價(jià)值較高。

[1]張琦,王浩然,王維山,等.手術(shù)與保守治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效比較[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,39(2):97-100.

[2]王必勝,沙宇,盧正楷,等.不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折采取保守治療與手術(shù)治療的效果比較[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2014(19):55-56.

[3]蔡偉雄,李昊為,李小敏.探討有手術(shù)適應(yīng)證的不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折采取手術(shù)治療與保守治療的療效分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥, 2015(17):68-70.

[4]梁志強(qiáng),李偉,王增星.不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折采取保守治療與手術(shù)治療的療效比較[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(13):129-131.

[5]陳昌博.有手術(shù)適應(yīng)證的不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折采取保守治療與手術(shù)治療的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)信息,2017,30(2):81-82.