侯麗莉 陳晨 張瑤 沈潔 沈曉鳳

（南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 江蘇 南京 210004）

1.對象與方法

1.1 對象

選取本院產(chǎn)科2017年1月—2018年3月住院分娩的剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦90例，年齡在23～42歲間，平均31歲，孕周37～41周，平均38.6周。納入標準：（1）僅1次剖宮產(chǎn)術，手術切口為子宮下段橫切口，切口愈合良好；（2）前次剖宮產(chǎn)指征不存在，此次未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；（3）無嚴重的妊娠合并癥及并發(fā)癥；（4）無頭盆不稱；（5）產(chǎn)前超聲檢查子宮下段無疤痕缺陷；（6）充分告知風險，知情同意并簽署陰道分娩同意書。

1.2 方法

記錄疤痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦有無分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)程、產(chǎn)時出血量、 產(chǎn)后24h出血量、新生兒5min Apgar評分、住院天數(shù)、剖宮產(chǎn)率、分娩鎮(zhèn)痛滿意度等。

2.結(jié)果

符合條件的90例產(chǎn)婦中有85例行分娩鎮(zhèn)痛，無痛分娩率94.4%；90例疤痕子宮陰道試產(chǎn)成功80例，10例轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，試產(chǎn)成功率88.9%；80例疤痕子宮陰道分娩的產(chǎn)婦，第一產(chǎn)程時間(6.15±3.15)h；第二產(chǎn)程時間(0.35±0.21)h；第三產(chǎn)程時間(9.80±4.02)min，產(chǎn)程時間均無異常。新生兒5min Apgar評分為(9.95±0.27)分；產(chǎn)時出血量(272.71±59.70)ml，產(chǎn)后24小時出血量(391.92±76.32)ml；平均住院時間(3.02±0.20)天，明顯少于剖宮產(chǎn)術后住院時間；試產(chǎn)病例中無子宮破裂，無新生兒重度窒息發(fā)生，分娩結(jié)局良好；統(tǒng)計產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛滿意度為99.2%。

3.護理

3.1 麻醉前準備

準備麻醉操作間，保證無菌；檢查儀器設備包括麻醉機、監(jiān)護儀、氧源等功能完好；檢查麻醉藥品、麻醉文書、穿刺包、液體準備齊全；檢查負壓吸引裝置、吸痰管、除顫儀等搶救用物準備齊全；檢查急救箱，保證物品和藥品齊全并在有效期內(nèi)。

3.2 心理護理

麻醉護士接待產(chǎn)婦入室，介紹硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的原理、操作過程及注意事項，及時答疑。告知產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛藥物對母嬰安全，且實施分娩鎮(zhèn)痛后，鎮(zhèn)痛效果較好，孕婦能自由行走，可以正常使用腹壓，縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩成功率[4]，已緩解產(chǎn)婦焦慮，增加分娩信心。

3.3 麻醉中配合

3.3.1 嚴格執(zhí)行查對制度 麻醉醫(yī)生、麻醉護士與助產(chǎn)士共同核對產(chǎn)婦信息，核對無誤后由麻醉醫(yī)生詢問病史并簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書。麻醉護士與助產(chǎn)士交接靜脈管路、尿管以及宮縮和胎心。

3.3.2 協(xié)助產(chǎn)婦擺麻醉體位 麻醉護士站在產(chǎn)婦的腹側(cè)，協(xié)助產(chǎn)婦彎腰屈膝，告知產(chǎn)婦在穿刺過程中必須堅持體位不變，若不適可口頭告知。

3.3.3 生命體征的觀察 產(chǎn)婦入室后常規(guī)吸氧，連續(xù)監(jiān)測生命體征，觀察小便顏色及量并做好記錄。在穿刺過程中麻醉護士需隨時掌握宮縮情況及在宮縮時疤痕處是否有壓痛[5]，密切注意產(chǎn)婦的主訴以及麻醉藥物的不良反應。

3.3.4 心理護理 穿刺若伴有宮縮痛，需幫助產(chǎn)婦按摩腹部，予以安慰支持[6]；指導產(chǎn)婦用“拉馬澤呼吸法”轉(zhuǎn)移疼痛，鼻吸嘴呼，適度放松肌肉。

3.4 麻醉后處理

（1）穿刺完成后協(xié)助產(chǎn)婦取舒適體位，與麻醉醫(yī)生一同轉(zhuǎn)運病人返回待產(chǎn)室，與助產(chǎn)士交接生命體征、靜脈通路、尿管和胎心情況。（2）告知硬膜外鎮(zhèn)痛泵使用方法及注意事項。（3）鎮(zhèn)痛開始10分鐘后協(xié)助麻醉醫(yī)生觀察麻醉效果，有無不良反應。詢問產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果，觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮、胎心及產(chǎn)程進展，后每小時隨訪產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果直至產(chǎn)程結(jié)束。（4）若有鎮(zhèn)痛不全，及時向麻醉醫(yī)生匯報，協(xié)同處理。（5）觀察硬膜外導管，避免打折及脫落，及時處理鎮(zhèn)痛泵故障，保證鎮(zhèn)痛的連續(xù)性。（6）分娩結(jié)束離開產(chǎn)房前，協(xié)助麻醉醫(yī)生拔除硬膜外導管，并用創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點。

3.5 子宮破裂的監(jiān)測與護理配合

瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠若選擇陰道試產(chǎn)，最嚴重的風險是子宮破裂。宮腔內(nèi)壓力逐漸增大，子宮下段逐漸變薄，若子宮肌層厚薄不均，不連續(xù)甚至缺損，則可導致子宮破裂，直接威脅母兒安全[7]，故在進入麻醉室后麻醉護士要協(xié)助麻醉醫(yī)生密切觀察產(chǎn)婦，警惕子宮破裂的發(fā)生。

3.5.1 產(chǎn)婦入麻醉室，立即開放靜脈通道，監(jiān)測生命體征；據(jù)報道，疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的產(chǎn)程中催引產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風險將增加2～3倍[8]，故一般入麻醉室后應暫停催產(chǎn)素的滴注；加強觀察胎心、宮縮以及加強子宮破裂先兆的觀察，如尿液顏色、病理性縮復環(huán)等，麻醉護士需能辨別宮縮痛和子宮破裂的疼痛，如出現(xiàn)以下情況需及時匯報醫(yī)生：胎心異常，血尿，子宮形態(tài)不規(guī)則或輪廓不清，羊水混濁，產(chǎn)婦主訴疼痛難忍。

3.5.2 隨時做好手術準備，一旦試產(chǎn)失敗，短時間內(nèi)行剖宮產(chǎn)，確保母嬰安全。分娩鎮(zhèn)痛麻醉對施行緊急剖宮產(chǎn)提前做好了麻醉準備，本院產(chǎn)房單獨設立緊急剖宮產(chǎn)的手術間，一旦發(fā)生先兆子宮破裂可及時行開腹手術。

3.5.3 緊急剖宮產(chǎn)的配合 麻醉護士必須24小時準備好手術間麻醉藥品、麻醉用物、麻醉機、吸氧吸引裝置完好備用；麻醉機及監(jiān)護儀處于開機備用狀態(tài)，監(jiān)護儀連接線安放整齊，電極片安放備用；備好急救箱，放置氣管導管以及牙墊膠布，檢查喉鏡照明情況，以便緊急情況下快速插管；每日定時更換急救藥品以及產(chǎn)科全身麻醉藥品：包括瑞芬太尼、琥珀膽堿以及丙泊酚，放于無菌盤內(nèi)，貼好標簽及鋪盤日期，標識清晰明顯；一旦緊急剖宮產(chǎn)啟動，在麻醉醫(yī)生指導下配合監(jiān)護生命體征、麻醉誘導及氣管插管，即刻娩出胎兒，保證母嬰安全。

4.小結(jié)

現(xiàn)今自然分娩的觀念日漸人心，越來越多的疤痕子宮產(chǎn)婦渴望陰道分娩。二次剖宮產(chǎn)讓產(chǎn)婦承受比陰道分娩更大的風險，如麻醉意外、大出血、羊水栓塞等，還因前次剖宮產(chǎn)后可能出現(xiàn)嚴重粘連，使得手術難度加大。經(jīng)陰道試產(chǎn)可有效地降低二次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥，減少產(chǎn)后疼痛，降低圍生產(chǎn)期感染的發(fā)生率，縮短住院天數(shù)，減少住院費用，并有利于產(chǎn)后的康復[9]。而分娩鎮(zhèn)痛進一步解決了此類產(chǎn)婦的疼痛難題，降低剖宮產(chǎn)率和助產(chǎn)率，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，并且為產(chǎn)科危機事件提前提供了麻醉準備，大大增加了此類產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的安全性。麻醉護士的配備，加強了對產(chǎn)婦的心理疏導及病情觀察，保證了分娩鎮(zhèn)痛的連續(xù)性，及應急狀態(tài)下母嬰搶救的成功率，提高分娩鎮(zhèn)痛效果及滿意度，提高陰道試產(chǎn)成功率，提升護理工作質(zhì)量，從而達到優(yōu)質(zhì)的系統(tǒng)化護理管理。